基于实践的医师费科内积分制度设计优化研究

■ 朱留宝 杨思凡 宋春梅 丁小庆 吴巍巍 王克霞

1 研究背景

2019年1月，国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》[1]，要求改革完善公立医院运行机制和医务人员激励机制，通过绩效考核促进收入分配更科学、更公平，实现效率提高和质量提升，促进公立医院综合改革政策落地见效。该《意见》指出人才队伍建设与教学科研能力体现医院的持续发展能力，是反映三级公立医院创新发展和持续健康运行的重要指标[1]。清华大学附属北京清华长庚医院自建院之初，便高度重视人才队伍建设与教学科研能力提升，通过引入医师费制度（physician fee,PF），设置科内积分模块，引导并激励医师平衡医教研工作，积极参与到医院的建设与发展之中。作者将选择科内积分运行实践过程中的重点问题进行分析总结，提出科内积分制度设计的优化解决方案，以期更客观全面地考评医师在医院发展、教学科研、医疗品质等间接临床行为方面的贡献[2]。

2 科内积分实践中遇到的问题

PF主要由收入积分、年资积分和科内积分构成。其中科内积分作为PF重新分配的重要依据之一，在实践过程中主要从行政职务、科内贡献度、教学与研究、主管评价、医疗质量与奖惩5个维度对医师的间接临床行为进行考核评价，并在各维度下设二、三级指标及赋分标准[2-3]作为医师薪酬绩效重新分配制度的基础。医院在实施科内积分的4年里不断分析总结，发现问题并加以改之，不断实现合理化。其中主要问题：指标结构有待调整优化，指标构成有待检讨完善，指标评价需客观有效，评价效率低下，结果反馈不畅。

2.1 指标结构有待调整优化

科内积分的结构框架主要体现在其在PF中的总体占比以及内部各级指标的构成占比，是发挥科内积分调控作用的基础，受外部政策环境和内部发展目标的合力影响。在新医改大背景下，加之医院处于发展初期，内外部环境变化迅速，一定程度上挑战着科内积分的指标结构稳定性，要求不断调整优化才能切实发挥科内积分的调控作用。

2.2 指标构成有待检讨完善

科内积分实施初期是在借鉴台湾长庚纪念医院实施经验的基础上进行的本地化，经实践检验发现其中一些指标设置或不符合本地实际、或与医院现阶段发展目标不匹配。能否调整完善科内积分指标构成将直接影响科内积分实施的可行性。因此需进行系统性检讨调整指标构成。

2.3 指标评价需客观有效

科内积分制度设计之初便将客观评价和主观评价进行有机结合。其中客观评价部分则基于对医师间接医疗行为的期望设置了一系列的评价指标以期引导医师行为。在运行中发现，部分科内积分指标的评价依据为“是、否”的二分法，从一定程度上降低了指标评价结果的客观真实性，造成评价结果与实际不符，影响科内积分的引导激励作用实现。

2.4 运行效率较低，反馈沟通不畅

科内积分实施初期，从原始数据的收集整理、到评价数据的测算分析、再到积分结果的反馈沟通均采用人力手工作业模式，运行效率低下，反馈沟通不畅。科内积分相比收入积分与年资积分主要有评价周期长、指标涉及部门多、指标间钩稽紧密等特点，是评价实施最复杂的积分项目，手工作业工作量大、数据易遗漏出错、无法详尽反馈评价结果，对于及时引导行为具有沟通上的挑战性。

3 科内积分制度设计优化建议

3.1 调整赋分比重的合理性

PF制度设计过程中，对收入积分、年资积分和科内积分等三类积分及其下设各级指标均配以固定的分值比重，并在细分到三级指标后辅以相应的赋分标准实现客观量化评价。分值比重是医院的发展阶段及工作重点的重要体现， PF制度三类积分项目以及科内积分各级指标的配比均因依医院发展阶段的不同或工作重点的变化进行适当调整[4]。

以北京清华长庚医院为例，医院的十年发展规划分为奠定基础、塑造品牌和成就一流3个阶段。在奠定基础阶段，医疗服务综合能力是教学科研发展的基础，为促进医疗服务综合能力的提升、激励医师医疗服务质量的提升，便将原来三三三配置的收入积分、年资积分及科内积分调整为50%收入积分、25%年资积分和25%的科内积分，科内积分比重适当调低以促进实现医疗服务综合能力提升的阶段性目标。

在科内积分内部设置的过程中，亦根据医院工作重点的不同，结合工作实际适当调整各级指标在科内积分内部的配比。如在一级指标“主管评价”项目下，原设“部长评价”占比10%、“科主任评价”占比5%，但考量工作实际，科主任比部长对医师的实际工作情况更为了解，且为了提升科主任在科室建设发展过程发挥的调节引导作用，适当提升科主任的再分配权限，便将原配比调整为“部长评价”占比2.5%、“科主任评价”占比12.5%。

3.2 检讨指标设置的当期合理性

科内积分评价指标体系应基于医院发展目标，以对医师非临床行为的期望为导向进行设计，故应结合医院内部发展目标及外部环境做系统性检讨，剔除不具评价胜任力的旧指标，添加能反映医院现阶段发展目标、体现对医师间接临床行为期望的新指标。

从医院内部发展目标出发，需结合医院中长期发展规划，分析医院在不同发展阶段的期望目标，增减评价指标、调整赋分依据，引导实现医院发展目标。北京清华长庚医院作为一所教学研究型医院，现阶段的重点任务是突破建设住培基地，以具备承担临床教学任务的能力。因此，在教学类指标的设置过程中应充分考核医师对住培基地建设方面的贡献，可以在二级指标“参与公共事务贡献”下增设“住培基地专委会委员”“住培结业考核考官”等三级指标，并明确赋分标准。而对于实践初期已经设置的三级指标“教育部高等学校教育指导委员会”，可结合现阶段医学教育发展目标考虑是否剔除或调整赋分标准。

针对既有指标，在医院发展的不同阶段可以有不同的内涵。如可以通过设定不同级别类型的学术组织清单引导医师加入其中真正有号召力的组织，与医院发展目标及政府导向性保持一致。同样，科研项目无论是“冲量”还是“求质”，都可以通过在不同阶段对各级科研项目赋予不同分值比重进行引导，从而实现医院不同发展阶段的期望目标。

从医院外部环境出发，考虑部分指标原始评价数据获得的可及性，亦需做出相应的调整。以研究类指标的设计为例，二级指标“参与公共事务贡献”下设三级指标“院外担任科研项目评审专家情况”。在实践中发现，科研行政主管部门经常避开医院科研主管部门直接联络专家本人分派任务，部分科研项目评审又涉及保密原则，且专家也经常不及时主动报备，客观上造成该指标原始数据获取难度较大，不利于评价认定。且院外担任科研项目评审工作，通常会有相应的劳务津贴，是否应纳入科内积分重复评价亦值得检讨，建议剔除该指标。

3.3 提升指标评价的客观性

合理的行政职务设置是医院及科室良好运行的重要保证。医师因担任行政职务而挤占医疗服务时间，会造成收入积分的降低，故科内积分中设置行政职务类指标以作补偿。主要包括科（系）负责人，分别负责科教育、研究、质量的工作人员以及院内各专业委员会委员和院内科研项目评审专家。在科内积分实践初期，行政职务类指标评价通常以是否任职为赋分依据，而未实际考量相关人员的履职成效。实践中发现存在个别人员未切实履职、对医院及科室的运行发展贡献度低但却未区别赋分的情况，没有体现“奖优罚劣”的精神，有违科内积分设计的初衷。

为切实发挥科内积分各项指标的引导激励作用，评价过程中应注意细化各指标的评价内容，重点添加成效评价。如前述行政职务评价，为督促医师积极履行岗位责任，管控履职成效，应构建成效量化评价指标体系，要求行政职务隶属管理部门结合工作重点、岗位职责要求细化赋分标准，依考评结果进行赋分，科内积分总分可因考评结果而动态变化。

以负责科教育工作的任职为例，既有指标体系中分为科教学负责人和科室培训考核小组成员两类赋分，仅考虑是否任职，未考量履职成效。其中教学负责人一职应从日常教学任务完成情况、特色教学活动开展情况、教学档案管理情况、教学培训成效等方面进行量化评价。考量教学考核工作的重要性及工作量，将考核小组成员项目独立设置，根据医师参加考核类别与时长、考核结果反馈情况等进行担任考核工作的成效评价。详见表1。

表1 建议优化调整“负责科教育工作”指标评价体系

3.4 实现科内积分运行的信息化

科内积分是通过评价医师在过去一个时间段内的间接临床行为贡献实现对PF的重新分配调节，多数评价指标非即时指标，需要通过在一定的时间段内才能更为客观完整地反映医师的贡献差异。综合考虑各指标间的差异性，结合薪资发放特点，通常将科内积分的评价周期设定为1年，其中类似科研成果类指标的计分数据有效期为3年。科内积分原始数据来源广泛，钩稽密切，至少涉及医务、教学、研究、人事等部门，计算后的积分结果又要返回经管、人事等部门进行后端处理，故纯手工作业难度大，易出错。以“论文发表”为例，该指标作为评价医师科研能力的重要指标之一，数据有效期间是3年，测算包括论文性质、刊登杂志、作者排名、各作者署名单位的数量、共同作者情况、影响因子等6个维度的测算变量，手工核算及结果反馈具有相当的难度。

为了更加公平合理地体现医师的劳动成果，要保证评价数据准确规范，一要从源头上规范数据纳入标准、管控数据收集渠道、限定数据采集时限、提升数据采集效率、明确原始数据归口管理部门，由该部门主要负责原始数据的采集筛选工作。二应建立医教研一体化的HIS管理系统，集成PF测算模块，实现数据及时共享，借助信息化手段提升数据收集测算的效率与质量，养成就源输入有关信息的习惯，最大限度降低人为错误的可能性；同时建立信息化反馈渠道，让医师可以实时查看自己的积分及明细数据，了解自己的得失分点，明确未来的努力方向，助力科内积分的引导作用。

4 总结

医院发展与时俱进，在不同的发展阶段医院的整体目标会有所侧重。科内积分作为对医师间接临床行为具有引导作用的绩效考核制度，是有效的调控工具，而合理的指标体系设计、完整的数据采集、客观的测算评价、有效的结果反馈都将影响其调控作用的发挥。因此，结合医院自身发展目标及外部宏观环境，善用科内积分制度、及时调整指标体系、细化评价内容、完善采集标准、反馈结果明细等将有效发挥其引导作用，促使医师工作与医院的现阶段总体目标保持一致，具有重要而深远的意义。