“大质控”炼成记

赣南医学院第一附属医院认清形势、抓住要点，认准医疗质量与安全“大质控”观，借六大举措保驾护航，并凝练、汇集了五大思考结晶。

业界熟知，质量与安全是医院建设的生命线，也是医院立足之本。因而，每家医院对质量与安全管理下了很多功夫，可谓费尽心思。当下，“大质控”“大医务”是各医院对质量管理的组织架构定位的两种不同形式。

“大质控”管理理念是赣南医学院第一附属医院钟爱且一直在完善探索的模式。据医院质控科科长钟国连介绍，医院构建了以患者为中心，全面、协调、可持续的医院质量管理体系，通过体系构建、员工培训、标准化管理对医院质量与安全进行精细化、标准化、制度化管理，实现了医院质量与安全的持续改进。

认准“大质控”观

首先，说清楚何为“大质控”？何为“大医务”？

钟国连解释道，“大质控”是质管办独立设置的，且质管办为医院质量与安全管理委员会下属科室。在这种模式中，院长为第一责任人，质管办直接对院长负责，负责监督医疗质控、护理质控、感控质控、医院质量管理等事务。而“大医务”是医务科下设的质管办，负责医疗质控，医务科兼任质管办职责，主要负责病案质量监管。

目前，一个基本事实是，在我国不少医院的质量管理架构下，质量管理部门承担的责任大致雷同，没有清晰的职责划分。“具有独立质量管理办公室（科）的医院在岗位职责设计中，往往担任了部分医务处的角色，仅仅是将医务处的职责分出一部分，而非完全独立地进行医院质量管理与控制。”

从行政管理上看，其他各类专业有国家级、省级、市级质控中心，如病理质控中心、检验质控中心，并没有一个针对医院质量管理的质控中心。“卫生行政部门对医院质量管理主要跟医务科进行对接，未设置质管办的对接部门。”

钟国连分析，一方面，这与原国家卫生计生委2016年发布的《医疗质量管理办法》规定的医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门及其职责范围不符。这样的职责设计导致质量管理指标负责部门不一，无法建立统一的质量管理指标体系。

另一方面，2019年国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，这一国家“指挥棒”明确提出，医院在发展方式上应由规模扩张型转向质量效益型，且医疗质量是其重要的组成部分。同时，卓越绩效模式是当前国际上广泛认同的一种组织综合绩效管理方法，注重经营质量的质量经营阶段，是我国各级政府质量奖的主要评价准则。

综上，医院医疗质量与安全急需“大质控”管理。认清形势，赣南医学院第一附属医院参考三级公立医院绩效考核的要求，结合卓越绩效的管理方法，积极探索构建适应现代化研究型医院建设的“大质控”质量管理体系。

借六大举措保驾

为构建“大质控”质量管理体系，赣南医学院第一附属医院下了大功夫，尤其是近10余年，医院探索不断（如图1）。

医院专门研究了医院质量管理的标杆医院——浙江大学医学院附属邵逸夫医院的医院管理模式，并结合自身“附属院校三级公立医院、实行党委领导下的院长负责制、未设监管的董事会、科室实行科主任负责制、科室床位相对固定”等特点，量身定制了全院大质控的管理模式。

图2 医院质量与安全管理组织架构图

其一，设置组织构架。设置质量与安全管理委员会，由院长直接领导质量与安全管理委员会；设置质量与安全管理办公室，直接对院长负责（图2）。

其二，完善医疗管理制度、职责与工作流程。

打造完善的制度体系，是紧随搭建组织架构的第二步。据钟国连介绍，医院收集整理了近年来的规章制度和岗位职责，并进行定期修改、充实完善。

具体而言，实行定岗定责，为每个部门科室制定工作制度、岗位职责，并进行年终考核，评选先进科室及个人；以患者就医为主线，完善诊疗服务流程与后勤保障服务流程；运用PDCA持续改进原理，遵照简便、安全、可行、无缝隙的原则进行流程改造。

同时，统一公布流程，做到全员知晓、并定期收集意见、及时完善。另外，质管办、医务科、护理部、后勤部对全院相关人员进行制度与职责的培训，要求每位员工熟悉本岗位职责，做到心有职责，肩有责任。

“制度的建立、健全，体现了医院党委、行政带领全院职工依法治院、注重内涵质量的办院理念，并以此为抓手，实现全院同质化服务，最终做到管理规范化。”

其三，制定科学的质量考核指标。

医院每年制定各临床科室、医技科室、后勤保障部门的质量考核指标。“制定指标时广泛征求意见，反复测试，经医院质量与安全管理委员会讨论通过，行文下发全院。”

同时，医院构建了质量与安全评价与科室绩效相结合的考核模式，并采取按周期评价和随机专项督查评价相结合的评价和督查方式。

其四，调整科室质管小组。实行院科两级质量管理。质管办统筹全院质量管理，科主任负责科室质控工作，分派科室全面质量管理工作任务与计划、考评细则、关键绩效指标。同时，设住院总、质控员负责科室质量管理自查督导管理。另外，医院鼓励科室成员行使自查和互控职责，做到质量从我做起，提高事前自查力度。

其五，建立考核通报、反馈和运用机制。质管办每月根据考核结果，发布《质量与安全管理通报》。而且，考核结果与科室每月绩效考核、科主任目标管理考核、科室评先评优等挂钩，体现结果运用与导向性有机结合。

“反馈机制实行闭环管理，考核结果由临床向相关职能科室进行申述，职能科室核实后报质管办，质管办进行审核并督促临床持续改进。”钟国连介绍。

值得首肯的是，医院建立动态的考核机制，以及对考核指标实行动态管理。“如，发现病历书写质量下降，则将按相关规定进行处理；如需优先重点发展某项新技术，则涉及该新技术项目病例的住院天数、费用等暂不纳入考核；也可根据医院需要或国家规定，对特殊项目予以奖惩，如对多学科MDT、自体血回输等进行奖励。”钟国连举例道。

其六，注重培训，引导质量管理持续改进。医院质管办人员深入到临床一线科室进行培训授课、邀请外院质量管理专家来院讲学、对发现的问题进行分析整改，是该院在提升医院质量与安全管理水平中屡试不爽的举措。

同时，通过各种培训、学习，临床医务工作者形成持续改进的理念，学会持续改进的工具及方法，如全院遵循“PDCA循环原理”，积极应用QCC、RCA等管理工具，通过流程再造、根本原因分析、案例成果分享等方式，实现医疗质量和安全的持续改进。2018年，在首届医院品质管理（QC小组/品管圈）成果大赛中，医院5个项目揽获大奖。

集五大思考结晶

赣南医学院第一附属医院“大质控”质量管理控制体系的运行取得了一定的成效，但同样也带来一些思考。

思考一：进一步探索服务患者、员工满意、注重体系建设的创新管理方法。

钟国连反映，今年医院质控奖励不断增加，质控扣罚逐渐下降，但员工满意度并未得到提高。他认为，这意味着医院还须根据医疗服务的特殊性，努力减轻一线医师工作负荷和心理负担，提高运营效率，进一步探索服务患者、员工满意、注重体系建设的创新管理方法。

“以患者为中心，加强患者随访，注重医疗效果及生存质量；提高员工满意度，追求卓越管理；增加科研投入经费及奖励措施”是医院为建设现代化研究型医院继续奋斗的管理重点。

思考二：党委领导下的院长负责制是“大质控”质量管理控制体系顺利运行的重要保证。

钟国连分析，卓越绩效第一点核心价值观就是卓越的管理，而卓越的管理需要明确组织的使命和愿景，并平衡所有利益相关方的需求，这依赖于院长个人魅力和行为的典范作用，需要以法治战略及目标作为前进方向。

他观察到，有部分医院是在医务部下设质控办，负责医疗质控；或实行质管办单独设置，但由副院长负责日常管理。这两种构架设置极易形成科室职能交叉，分工不明确，甚至发生互相推诿的现象。“临床实践中常发生医务科刚检查完，质管办又查一遍的情况，造成临床事务繁杂，重复登记、上报，效率低下，忽视了对患者的服务。”

赣南医学院第一附属医院参考三级公立医院绩效考核的要求，结合卓越绩效的管理方法，积极探索构建适应现代化研究型医院建设的“大质控”质量管理体系。

而“大质控”是对全院进行全面质量管理，包括临床科室及各职能部门。质管办实现培训、监督、审核、评价的职责：通过全院培训，提高医务人员持续改进能力；通过对医院日常监测指标的统计分析履行监督的职责；通过对职能部门检查结果的审核，督促临床科室持续改进；通过对各科室、部门进行考核评价，实现对医院全面监管。“要履行上述职责，由院长直接领导才能保证各职能部门密切配合，分工明确。”

思考三：良好的医院文化是“大质控”质量管理控制体系顺利运行的基础。

考核处罚仅是管理手段，不是管理目的。要形成卓越绩效的价值观，良好的医院文化是基础，是持续改进生长的土壤。

思考四：部门科室良好的沟通协作，是“大质控”质量管理控制体系运行的必要条件。

医院科室众多，而质量经营涉及跨部门沟通、协助频繁，沟通的不畅、效率低下均会导致部门之间协作难以进行、工作互相推诿、甚至引发部门之间的争斗，从而影响医院正常运营。质管办要实现各相关职能科室的督查及审核，良好的沟通是必要条件。钟国连称，为增进科室间沟通协作能力，质管办配备了包含临床医师、临床药师、护士、公共卫生医师、医院评审专家、医院管理专家等在内的各方面人才，能与各专业、各科室进行有效对接。

思考五：“大质控”质量管理控制体系运行的终极目的是持续改进，为患者服务。

2018年4月，医院制定《关于开展“限药、限耗、控费”专项整治活动的通知》，严控医药费用在合理范围，且至今医院各项监测指标均较上一年同期有了较大幅度的下降。

同时，医院调整对平均住院日、住院药占比、住院耗材比、住院次均费用四个指标的监管方式，进行单项考核，以配合医院DRGs绩效考核。成效十分明显：2018年度，江西省三级综合医院医疗服务绩效综合排名及CMI值该院均位列全省第三、全市第一，DRGs组数位列全省第一。

然而，一切努力只为践行医院办院思路：坚持“一个中心”（以患者为中心），把握“二个满意点”（让患者满意、让职工满意），抓住“三大要素”（服务、技术、人才），推进“四化”建设（管理企业化、服务人性化、工作职业化、技术专业化）。