改革政府对公立医院的管理体制是公立医院改革唯一出路

公立医院改革不是经济问题，而是政治问题，公立医院改革的突破口是改革政府对公立医院的管理体制，简政放权是公立医院改革的唯一出路。

2009年4月，党中央国务院将“推进公立医院改革”作为新医改方案确定的五项重点改革内容之一。2015年5月，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，2015年进一步扩大城市公立医院综合改革试点；预计到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开。公立医院综合改革的基本目标是，破除公立医院逐利机制，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵问题。

回顾近几年来各地制定的具体改革措施以及实施的实际效果，实事求是地讲不尽如人意，甚至与党中央国务院提出的基本目标大相径庭。笔者在调研中了解到，对于目前实施的种种改革措施不仅医患双方都不满意，一些基层地方政府官员也苦不堪言。公立医院改革遇到了前所未有的阻力，似乎进入了死胡同。究其原因，笔者认为党中央国务院提出公立医院改革的出发点以及制定的改革目标是正确的，但各地制定的改革措施没有切中问题的要害。目前社会上所诟病的公立医院逐利、老百姓看病难看病贵等问题的真正成因不是公立医院本身的问题，是地方政府对公立医院的管理体制出了问题。公立医院改革的关键是改革政府的管理体制，而不是折腾医院。以下文字笔者将从人、财、物三个方面具体解析。

目前,我国除少数大型三级甲等医院外，绝大多数公立医院都没有人事权，且越是基层情况越严重,特别是地市级和县级公立医院尤为突出。医院的人事编制数都是按照编制床位数配比核定的。而编制床位数也往往都是二十年前制定的，远不能满足社会发展的需要。政府一方面要求医院开展全天候门诊、增加诊疗科目、提高服务质量，但床位、人员编制数量却不予以增加。医院招人须先向当地政府人社局报计划，人社局拦腰一折减半核准。人社局组织招考，医院没有发言权。人社局招来什么人，不论胜任与否，医院都得无条件进。医院即使是招聘没有人事编制的聘任制人员，人社局也要插手审批。更有甚者，有相当多的县级医院，提个护士长须由人社局考核、公示、批准。医院领导想给医务人员提高一点福利待遇，让医务人员按劳取酬，却又被有关部门列为反腐的禁区。政府这种大包大揽的做法于法无据，其性质实属非法滥用行政权力。对在职医务人员的定岗、考核、晋升等人社部门制定了诸多如考外语、发论文等不切合实际、荒谬的条条框框加以限制。

当前，国家的深化体制改革已经进入到深水区，各行各业都存在着阻碍社会发展、束缚生产力制度上的羁绊。其中专业技术职称考评制度便是一块带有明显计划经济色彩又臭又硬的死骨头。我国现行的医学专业技术人员职称制度起源于上个世纪七十年代末八十年代初。“文革”刚结束，国家百废待兴。为了尽快赶上世界先进水平，鼓励医务人员对外交流、搞科研，设计了以职称外语考试、发表论文数量为评价标准的职称考评制度。这一制度运行到今天已近四十年。客观实事求是地评价，这一制度百弊而无一利。

首先，现行职称考评制度设计的前提就是错的。这一制度把所有的医务人员都推定为科研人员进行考核评价。这一推定无论是在理论层面上，还是在现实层面上都是不成立的，混淆了“医学科学家”与“临床医学家”的概念。不仅在医疗行业，各行各业都是真正能够从事科研工作的只是极少数人。绝大多数医务人员可以是非常称职的临床医疗工作者，而不是科研人员。特别是工作在基层的医务人员，根本就不具备从事科研工作的能力和条件。即使是在顶级的大医院里，多数医生、护理人员、医技人员也是不具备科研能力和条件的。

其次，现行的职称考评方法更是极其荒谬的。晋升职称不考察临床能力，而必须要考外语、发表论文。这与“医师”的头衔就相悖。当初提出职称晋升要考外语的目的是要倒逼医务人员学外语，能够查阅外文资料，了解世界医学科学技术发展的动态，掌握新技术。而在现实中绝大多数临床医务人员能用上外语的机会很少。实践证明，这一目的不但没有实现，反而对广大医务人员产生了严重的误导。结果是医务人员与患者主动接触的时间少了，不愿意钻研临床技术，想尽各种办法通过外语考试。特别是对基层医务人员打击极大。经过多方的长期努力，终于国家作出决定从2017年1月1日起外语考试不再作为职称评审的必要条件。但论文还没有废除，要想晋升职称就得写论文，而且还要公开发表在一定级别的刊物上。逼得没办法，只能是东抄抄、西抄抄，托托人，交点版面费，把文章发了。笔者做了一个统计，目前我国公开发行的各类医学学术刊物有1100多种，涉及18个学科领域。其中所谓的核心期刊有586种。年发表论文总量近10万篇，没有一篇有重大影响的，原因就在于此。医务人员临床工作做得再好，外语没考过，一票否决！论文没通过，一票否决！现行的职称制度将整个医务界引向了不认真做临床、不讲诚信的邪路。

再次，当前，医疗行业是我国最后一个脑体倒挂的行业。近年来，由于医疗环境差、劳动强度超负荷大、工资福利待遇低、晋升无望等非专业技术因素导致招不到人、留不住人已成为基层医疗机构的常态。特别是在偏远地区的县级及以下医疗机构这一状况尤为突出。笔者曾在云南中越边境某县人民医院调研，据医院领导介绍，该院有床位500余张，医生200余人，有执业资格的只有50人。而界河对岸的越南，出于地缘政治因素的考虑，在与我国接壤的边疆地区实行了公立机构的工作人员享受工资待遇是该国内陆同级医务人员的3倍，全家免费医疗、子女免费教育的特殊福利待遇，吸引了大量优秀人员到这些地区工作。当地公立医院的医生多数是从法国留学回来的，医务人员的医疗技术水平高于我方当地地级医院的水平。

所谓公立医院是指政府举办的纳入财政预算管理的医院，即国家出钱举办的医疗机构。但现实是政府投入严重不足。在多元化的社会支付机制建立的同时，政府对医疗机构投入比例大幅度降低。目前，我国公立医院政府财政拨款平均不到医院收入的8%；三甲医院不到3%，支付离退休人员的工资都不够。全国还有一半以上的县级医院地方政府不但不给钱，还要让医院按照毛收入的1.5%～5%向政府交管理费。医院成了政府的摇钱树。笔者曾在西北某地级三甲医院调研时了解到，该院有床位1000张，年流水不到两亿多元。作为医改试点，实行了收支两条线。当地政府财政部门每年只返还运行经费500余万元。医院的各项支出都得另打报告，财政部门再打个7～8折拨付，全年总计拨款也只有八九千万元。医院的房屋无钱维修，设备没法更新，人员大量流失。更有甚者，在个别地区地方政府为了招商引资、上项目，擅自把医院抵押给了投资者，投资方派出财务监管人员进驻医院监管现金流，无端地让医院背上了连带责任的沉重包袱。

有官员提出，政府对医院的投入不能只限定于财政拨款，是多方面的。其中，医保是政府举办的，医保给医院支付费用就是对医院的投入。这种观点看似合理，但实质上是在偷换概念。医保给医院支付的费用是医院已经花在病人身上的，仅仅是医院运行成本的一部分，并不能维持和促进医院的正常运行和发展。而且在现实中所有的医院都被医保、新农合以各种理由拖欠、克扣费用。少则每年三四百万元，多则几千万元，甚至一两个亿元。有学者提出，美国公立医院的主要收入来源也是医保和商业保险，政府财政拨款也只占医院收入的10%左右。事实确实如此，但他们却忽视了一个重要问题，不仅在欧美发达国家，包括日本、韩国、泰国等亚洲国家以及我国港澳台地区，公立医院的医务人员是国家公务员或按照公务员管理的，工资由政府全额支付。我国公立医院医务人员的工资却要由医院自行解决。在很多政府官员心目中普遍存在着一种观点，医院是能够挣钱的，政府虽然不给医院拨款，但医院的大楼也都盖起来了、该买的设备也都买了，政府为什么还要给医院拨款？这是一种典型的“以发展代改革”的思维模式，为政府怠政不作为找托词。医院自筹资金盖大楼、买设备，这些费用支出最终将摊到每一个病人的头上，结果不仅加重患者的负担，也曾加了医保的负担。

国家为了解决群众医疗费上升过快，切断公立医院以药补医的主要经济来源，从县乡两级公立医院开始推而广之至各个层级的公立医院施行药品零差率。对医院因此而减收的部分通过提高诊疗费用和政府补贴来解决。这一政策理论上没有问题，但在执行中政府的补贴基本都不到位。这一政策实施后，对于诸如精神病、传染病、老年病等药占比很高、基本没有其他治疗科目的专科医院，已经难以正常运行。在一些经济欠发达的农业县，医院的药占比相对较高、诊疗项目相对较少，国家取消农业税后，地方财政捉襟见肘，拿不出钱来补贴医院，导致医院的运行“虚脱”。

在医改的第一阶段，按照“强基层、保基本、建机制”原则，中央和地方政府共同出资对全国的乡镇卫生院进行了全面改革，建立了由政府包干的财政全额拨款机制。乡镇卫生院的硬件条件得到了明显改善，但同时又产生新的问题。由于是财政全额拨款，收支两条线，干多干少都一样，医务人员没有了积极性。再加之医疗大环境不好，医务人员怕担责任，病人尽可能地往县医院转，有限的财政资源又出现新的浪费。除西部一些经济欠发达地区外的大部分地区，曾经是乡镇卫生院强项的如妇产科、儿科、创伤外科等优势专科，也因为乡镇卫生院医务人员一律按照全科医生定岗定编的一刀切政策而消失殆尽。这在一定程度上增加了底层老百姓就医的成本。

目前我国地方政府对公立医院的收费，药品、耗材采购，仪器设备更新，基本建设等运行管理仍延续着计划经济的管理模式。医院收取检查治疗费、出售药品价格要严格执行政府定价，收费标准大多都是执行了十年有余。在有些省份执行的收费标准还是上个世纪九十年代制定的，二十年一贯制。政府财政、物价管理部门完全无视市场的变化。医院的运行支出则必须按市场经济的规律运作，医院的运行成本快速上涨，使得公立医院的运行处在一个政策与现实严重脱节的尴尬境地。

公立医院要更新设备、盖大楼政府要层层审批，但却不履行付款的义务。少数医院能够享受到一点由政府担保的低息银行贷款或少量的中央政府拨付专项资金，多数医院只能是靠自己想办法解决。其中，有些医院因采取了职工集资盖大楼的措施引出了产权纠纷，甚至有个别院长因此背负了非法集资、或国有资产不当流失的刑事责任。

在广东省等沿海经济超发达地区的一些街镇，民营企业云集，常住人口超过百万，当地街镇公立医院的规模堪比内陆中等规模三甲医院，床位数过千、日门诊量过万。因诊疗需要，医院自筹资金购置如CT、核磁共振等大型检查、治疗设备，当地政府主管部门却以街镇医院级别不够为由不予批准，逼着患者舍近求远到其他高级别的医院排长队预约检查。医院领导、医务人员以及患者怨声载道。

每逢年末，一些地方政府的财政、物价、税务、质检、安监、环境、治安、交通、消防等若干职能部门的检查、监督、执法人员不约而同地开进医院进行所谓的专项检查，有些县医院一天要接待五六拨二三十人，医院派专人全程陪同，好吃好喝好招待。检查结果便是以各种莫明其妙的理由开出巨额罚单，经讨价还价，最终往往是医院给个几万块钱的“劳务费”罢了。笔者之前在西南某县医院亲眼目睹县质监局的监督执法人员以“CT噪音超标，医院违规使用不合格设备”为由开出“没收医院全年收取的检查费，罚款5万元”的罚单。最终医院给了3万元了事。在国家反腐力度如此大的今天，这种现象在基层仍屡见不鲜。政府职能部门各自为政，经常出具一些如消防部门要求病房楼道的安全门不得锁闭，而治安部门要求为了保障本人财产安全安全门要上锁等令人哭笑不得、无法执行的所谓整改意见。这种管理模式不仅完全不能适应已经成熟的市场经济环境，同时也严重损害了政府的公信力。

针对上述政府对公立医院管理体制存在的问题，根据临床医学科学的规律以及我国医疗资源的实际状况，参考其他国家通行的做法，提出如下几点建议。

加快公立医院的人事制度改革政府将人事权下放给医院

医院进什么人、确定选拔条件、采取何种方式考核由用人单位自主决定。政府主管部门依法对医院招聘程序进行监督，防止由此产生腐败等不良问题的发生。尽快取消现行的专业技术职称考评晋升机制，建立符合临床医学科学规律的职级评价体系，把绝大多数医务人员从无用功中解脱出来，专心从事临床工作。

除高等医学院校、科研院所的直属附属医疗机构以及部分承担高等医学院校教学科研任务的非直属医疗机构内的少数从事教学、科研工作的医务人员保留现行的教学、科研专业技术职称外，其他所有的从事临床医疗的人员取消现行的临床医疗专业技术职称，改为临床医疗职级。以临床医师系列为例，将临床医师的职级分为九级（或十二级），一级最高，九级最低；每一级又分为ABC三档。院士、国医大师等顶级临床大师的职级为一A；中专毕业的医士则为九C。大多数高年资的临床医师职级应该在五—四级。这样可以有效地解决当前医疗机构级别不同、医务人员诊疗技术水平差别很大、职称却一样的奇怪现象。目前，世界上大多数国家的绝大多数临床医务人员是没有职称的。美国有注册的医生60余万人，有职称的不到5%。

与住院医师培养制度、专科医师制度衔接，改革考核内容。还以临床医师为例，医学院校毕业生在国家定点住院医师培养基地经过系统的培养合格，在一、二级医疗机构工作五年以上，可以报考专科医师。取得专科医师资格，专业技术资格就到头了。而后由医师协会每两年对其进行一次考核。考核内容不再以外语、论文为评价标准，而是以其对与临床医疗有关的法律、行政法规、规章、诊疗规范遵守的情况，医学人文知识掌握的水平，临床专业技术能力以及有无医疗过错等作为考核评价标准。考核合格，工资福利上浮一个职级档；考核不合格，降一个职级档。同时还要与医疗责任险的保险费率挂钩。这样可以真正地引导医务人员主动接触患者、钻研临床诊疗技术、专心做好临床医疗工作，有效地减少医疗过错。

建立以临床医疗工作质量为基础的绩效评价体系，真正实现按劳取酬，彻底解决脑体倒挂的现象。特别是要让基层医务人员有奔头、有尊严，最终受益的是患者。

各级政府应当实事求是客观地正视目前公立医院的现状与困境

根据地方经济发展状况、医院的类别、主要服务对象等因素施行不同的财政补贴政策。对于地处经济发达地区、自主生存发展能力强的大型三甲医院，应当逐步实现市场化运作。政府的职责是提供政策上的扶助以及依法监督。对于经济欠发达地区的公立医院，特别是承担着广大民众基本医疗服务县乡级医疗机构，国家及各级地方政府应加大投入，要能够满足医院正常运行的基本需求。地方财政确有困难的，应给予基层医院更加宽松的政策支持，尽可能地扩大基层公立医院自主生存的空间。终止收支两条线政策的实施，彻底杜绝医院反哺政府的现象。

尽快研究制定切实可行的乡镇卫生院医务人员的激励机制。如将药品、耗材等政府招标采购的部分利益让利于医院，提高医务人员的积极性，为实现分级诊疗奠定基础。积极探索以乡镇公立医院为基础，医养结合新型养老体制的建设。

国家及省级物价管理部门应当按照临床医学科学发展的客观规律，科学地制定合理的收费价格，而且还应根据市场的变化每两年左右修订一次，以保障公立医院可持续发展。

进一步完善现行医疗保险、新农合的管理体制；精准核算医疗成本；加快引入商业保险的步伐，提高保险支付和理赔的能力，弥补政府财政投入的不足。

改革现行的药品、耗材的招标采购体制

由政府招标办集中招标采购变为由医疗保险机构等出资方对药品、耗材等生产厂家进行招标，制定中标的采购目录，减少中间流通环节。

鼓励社会资本进入公立医院，用于基本建设、大型仪器设备更新等硬件设施的建设。国家及省级政府制定有关防止国有资产流失的监管法规，地方政府进行依法监督。

为了避免重复建设、减少财政资金的浪费，提高基层公立医院的诊疗水平，政府应当鼓励在县乡两级引入社会资本，建立第三方医学检验、病理学和影像学检查诊断平台，资源共享。

120年前的戊戌变法失败后，梁启超先生在总结戊戌变法失败的原因时说过一句发人深省的话：“变法不变本源，而变枝叶，不变全体，而变一端，非徒无效，只曾弊耳。”今年是改革开放40余周年，回顾经济体制改革的历程，改革的源动力不是自上而下的，而是来自于生活在最底层的贫苦农民。40年前安徽小岗村18户农民冒着坐牢杀头的危险，冲破了极左僵化意识形态的束缚，在全国率先实行包产到户，自我解放生产力，极大地提高生产效率，当年就解决了温饱问题。这一历史事实以及随后全面改革开放，充分验证了只有改变了“本源”——冲破了实行多年教条僵化经济管理体制的束缚，生产力才能得以解放，生产关系自然得到了理顺，才使得经济快速腾飞。公立医院改革进行了多年，效果不尽如人意，问题的关键就是出台的诸多改革措施都是停留在以控费为目的技术层面的“变枝叶”，始终未触及“本源”。而且，改革的源动力不是自下而上的。党和政府提出了改革的意见，经济学家们在热火朝天地设计路径、精打细算，而医院及其医务人员却茫然地坐在一旁等着被改革。虽然党中央国务院反复强调公立医院改革离不开医务人员的参与，但在现实中，医院及其医务人员的权益没有人关注，甚至都没有话语权。如此改革怎么可能成功。有学者提出，由于当下的公立医院及其医务人员都是现行体制的既得利益者，没有改革的动力。事实恰恰相反，前文已述，目前我国公立医院及其医务人员没有从现行管理体制中真正获益，反而是在僵化的管理体制中痛苦地挣扎，要求改革的呼声非常高，而且越是基层呼声越高，只是有关人员视而不见，听而未闻。与经济体制改革一样，公立医院改革不是经济问题，是政治问题。公立医院改革的突破口是改革政府对公立医院的管理体制，简政放权是公立医院改革的唯一出路。