聚焦秦氏肌间入路

专注于手术细节，秦建武创立的肌间入路方法避免了颈前肌的离断，却能最大程度扩大术野，提高了手术安全性。

“你们别觉得捅破这层‘窗户纸’很容易，不然为什么发展了一百多年，我们只知道离断这个肌肉，而没有用这种方法呢？”中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会主任委员、天津市肿瘤医院副院长高明在第五届甲状腺癌论坛上说道。

获得如此高评价、捅破百年来“窗户纸”的，正是河南省肿瘤医院甲状腺头颈外科主任秦建武，他所创新的“经带状肌间入路处理甲状腺上级”的方法，让困扰医学界的显露甲状腺上级、保护喉上神经困难等问题迎刃而解。他的这种方法，被医学界称之为“秦氏肌间入路”，胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌之间的间隙称之为“秦氏间隙”。

2017年，“秦氏肌间入路”发表在《中国普外临床》杂志上。文章发表后，秦建武多次在全国学术会议上介绍这一手术入路，得到了广泛认可。随后，高明教授将该入路方法写入他主编的《甲状腺肿瘤学》中，成为甲状腺外科手术百年发展史上的又一里程碑，也让世界甲状腺外科尖端诊疗领域有了“中国声音”。2019年，河南省肿瘤医院特别设立“创新技术奖”，“秦氏肌间入路”获得这一重磅奖项，秦建武和他的团队获得20万元奖励。

秦氏肌间入路在处理甲状腺上极的86例次患者中喉上神经外侧支显露率96.5%（83/86）。

纤细神经困扰百年

1860年,被后世尊为“外科之父”的奥地利医生西奥多·比尔罗特(Theodor Billroth)开始了甲状腺手术的尝试，但死亡率很高。随着麻醉、无菌、止血技术的发展，瑞士的外科医生西奥多·柯克（Theodor Kocher）在伯尔尼进行了真正意义上的甲状腺手术，将甲状腺手术死亡率从1882年的14.8%降低到了1898年的0.18%。

柯克精细的手术操作，使手术中喉返神经的损伤率与现在的外科医生相近。这时的伯尔尼成为了全世界的甲状腺外科中心，柯克被称为“甲状腺外科之父”，并于1909年荣获诺贝尔奖，是迄今为止唯一一个获诺贝尔奖的外科医生。

从此以后，虽然在手术的细节方面，比如对于喉返神经保护的方法有一些争议，但没有重大的改变，甲状腺手术的发展进入了一个平台期。直到1970年，国际医学界才基本确定术中显露喉返神经是保护神经的最佳方法，在我国，这种观点在2010年以后才被广泛接受，但目前在我国仍然有一些医生采用不显露喉返神经的方法进行甲状腺手术。

对于喉上神经喉外支的认知，要比喉返神经晚了很多，柯克在学术报道中从未提及喉上神经喉外支，导致医学界忽视了喉上神经喉外支的术中保护。1935年，意大利著名女高音歌唱家卡里库奇(Amelita Callicuci)接受甲状腺手术后，失去了天鹅绒般顺滑的歌声，从此退出歌坛，葬送了自己的歌唱事业。西方学者由此开始重视甲状腺手术中喉上神经喉外支的保护，并在1938年提出甲状腺手术中暴露喉上神经喉外支。在我国，医学界近几年才注意到对喉上神经喉外支的保护，但并未得到广泛的认识。

秦建武解释说，喉上神经喉外支这条非常纤细的神经主要影响患者声带的紧张度。它支配环甲肌的运动，环甲肌收缩使声带紧张、声调升高。神经损伤后出现声音低沉，无法发高音。喉上神经喉外支非常纤细且与甲状腺上极关系密切，处理甲状腺上极时极易受到损伤，所以，手术中甲状腺上极的清晰显露对喉上神经喉外支的保护至关重要。

秦建武告诉记者，百年来，在甲状腺外科手术中，喉上神经保护一直是困扰主刀医生的难题。甲状腺的外形像一只展开双翅的蝴蝶附着在气管上，形成甲状腺的左右两叶。一旦出现甲状腺恶性病变，至少要切掉一侧“翅膀”，也就是甲状腺叶切除术。但在处理“翅膀”顶端也就是甲状腺上极时，会遇到胸骨甲状肌叠加覆盖，造成手术视野不佳，导致病灶切除不干净，手术中易造成周围神经和血管损伤。

对此，国外医生普遍的做法是切断胸骨甲状肌止点，使甲状腺上极的显露更好，对喉外支的暴露也非常方便，但是这种方法切断了一条颈前肌，增加了手术创伤。国内对喉上神经喉外支的重视程度不够，处理甲状腺上极时大多将胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌向外上方牵拉，如果暴露不足，则切断部分肌肉，这种方法的缺点是甲状腺上极暴露不充分，容易造成甲状腺上极残留和喉上神经喉外支的损伤。

秦氏术式迎刃而解

是否有不切断胸骨甲状肌，而完成甲状腺上极充分显露的新方法呢？秦建武首先想到了颈前肌外侧入路，也就是说将胸锁乳突肌前缘切开，从颈前肌外侧打开来充分显露甲状腺上极。

“这种做法以往在处理甲状腺体积较大的手术和先完成了颈部侧区淋巴结清扫术的手术中经常使用，目前经腋窝切口进行的腔镜甲状腺手术和机器人甲状腺手术都是颈前肌外侧入路。颈前肌外侧入路可以满足甲状腺上极显露和喉外支保护的要求，但在开放手术中，必须切开胸锁乳突肌前缘，仍然是增加了手术的创伤。”经过前期的论证，这种方法很快被秦建武否定。

是不是还有更好的方法来达到甲状腺上极的良好显露呢？秦建武通过解剖学图谱，反复研究甲状腺上极与喉上神经喉外支及周围组织关系，最终发现胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌止点存在水平位置差和垂直位置差。也就是两条肌肉的止点一个靠内一个靠外，一个高一个低，正是胸骨舌骨肌的止点阻碍了甲状腺上极的显露。秦建武推论，利用两条肌肉之间的间隙将两条肌肉分开，再将两条肌肉向两侧牵拉，理论上应该能够充分暴露甲状腺上极。

秦建武在查房，“秦氏肌间入路”术后患者恢复良好。

2016年的一天，秦建武为一位50多岁的瘦弱女性患者实施甲状腺外科手术。当时，整个医学界都不知道，这台看似普通的手术，将改变在全世界流行100多年的甲状腺外科手术方式。

“由于这位女性患者身体比较瘦弱，其胸骨甲状肌又薄又小，我透过患者的胸骨甲状肌，可以清楚地看到其甲状腺上极。这让我眼前一亮，当时就决定尝试经带状肌间入路这种方式。”回想起三年前的情景，秦建武依旧激动地说。

秦建武及其团队大胆尝试经带状肌间入路显露甲状腺上极，即常规打开颈白线并初步游离腺叶后，自胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌之间入路，将胸骨甲状肌自腺体表面向上内侧拉起，绕开上端止点，将胸骨舌骨肌向外上方牵拉，直视下就可以清楚辨别上极血管束的分支，同时充分显露喉上神经外侧支的走向。新术式成功了，团队成员用相机记录下了这一历史的画面。

此后，在经带状肌间入路处理甲状腺上极的86例次患者中，喉上神经外侧支显露率96.5%（83/86），每一条神经都得到术中神经监测技术的验证，切实保证了该神经的直视下保护。所有患者均无声音低沉等喉上神经外侧支损伤症状，全组患者无永久性甲状旁腺功能低下发生。

秦建武表示，今后将进一步推广“秦氏肌间入路”方法，造福更多患者。目前正准备在国外学术期刊上发表，使国外甲状腺外科医生了解这种手术入路。