Gosport须成为改变医疗卫生行业等级制度的转折点

“如果要杜绝类似Mid Staffordshire 和Morecambe Bay的丑闻，所有医疗行业员工都应有权质疑各级同事的决策，并表达他们的担忧而不会受到任何报复”，Philip Darbyshire 和David Thompson 写道。

Gosport报告独立调查了上世纪90年代戈斯波特战争纪念医院（GosportWar Memorial Hospital）大约600名患者的死亡情况，它给每一位医疗专业领域的人员敲响了警钟。这份报告不应该被搁置和遗忘，受这个事件影响的家庭应该得到更多关注。

在读过Francis关于斯塔福德郡中部国家健康体系信托基金（Mid Staffordshire NHS Trust）重大过失的报告，以及弗内斯综合医院（Furness General Hospital）产科可避免死亡人数的莫克姆贝湾（Morecambe Bay）报告之后，许多医疗卫生专家认为我们不会再读到比这更令人震惊的报告了。

然而我们错了。这份Gosport报告总结道，造成一部分已经入院接受康复治疗或临时护理的“老年患者”寿命缩短的原因，主要是由于“没有临床指征或不合理”地“持续使用阿片类药物”。

虽然处方是医生开的，但联合使用的药物（包括海洛因、咪达唑仑和东莨菪碱）通常是由护士注射的，护士决定了处方药物的确切剂量，以及任何必要时根据规定可增加的额外剂量。

Gosport报告中对于这家医院失败的沟通、搪塞、故意拖延、掩盖事实、混淆视听、职业私心以及推卸责任的陈词滥调，即使是之前读过类似的报告并已经厌倦的执业医师也会感到震惊。本文的重点正是专业之间沟通障碍和臭名昭著的“医护游戏”。

卫生专业人士能够直言不讳。不应该由于卫生专业人员的缄默或者提出质疑却遭到制度化的漠视，而使患者遭受伤害。

“医护游戏”

这份报告显示，自大约50年前美国精神病学家Leonard I Stein描述了等级式的“医护游戏”起，至今医护之间工作关系的改善几乎没有取得任何进展。Stein描述了一种恭敬之舞，即“交易性神经症”，医疗、护理和社会等级制度造成了护士仅通过巧妙的建议，且确保他们的提议看起来是医生的自发决定，就能够影响护理、治疗和临床决策。

这种伎俩是必不可少的，以免护士们因为敢于“侮辱和贬低”医生而招致指责和羞辱。Stein写道，在这个游戏中，护士们学会了使用这样的花言巧语，而医生们则维持着他们“全能”。这个游戏的结局可以是灾难性的，正如在Gosport所发生的，患者受到了伤害。

人们希望这种制度化的自我审查成为历史，并且医疗专业间的交流得到改善，但有太多的当代研究和我们护理同事受到医生刻薄谴责的痛苦经历让人难以相信已经发生了改变。

在Gosport，不同级别的护士都被劝阻，作为一个群体他们不能也不愿意去挑战或质疑医生的处方开法。

致命的沉默

但善良和沉默的准则不是游戏，它们能够危害到患者的健康，甚至生命。正如Gosport报告指出，无辜的生命受到危害，因为一些卫生专业人士“不想大惊小怪”，或者担心他们可能会“惹恼”一位“非常有爱心”的医生，而其他人则享受着无可置疑的崇高地位。

这种潜在的“地位等级”危害了所有情形下的护理和医疗，尤其是在医院。这个游戏对医护之间关系的影响，远远超过了对其他卫生人员或相关人员的影响。

当这片果园都腐烂的时候，这种游戏的延续则不能被认为是几个坏苹果的过失。这些等级制度和医护游戏并不是离群值，害怕报复是多数人的常态。一位实习护士或刚毕业的注册护士害怕质疑上级，就像住院医生不敢质疑会诊医师一样。正如一位美国护士谈到在新生儿重症监护室的实习经历时所言，“问题只能（层级）从上往下，对于询问上级，你要非常小心谨慎”。研究表明，许多医疗卫生专家宁愿无视危险的操作，也不愿去干涉或质疑其他专家。

护理需求的有意疏忽

一位飞行员的37岁妻子在做完一个相对简单的鼻腔手术后死亡，这位飞行员写到护士有意疏忽他妻子的护理需求，这位护士完全知道其妻子有生命危险，却无法明确地将这个情况传达给她的医生们。

医疗卫生行业经常被拿来和航空行业进行对比，但飞行员和机组人员冒着的风险却比医疗卫生专家大得多。如果飞行存在严重的安全隐患，飞机可能会坠毁，机组人员和乘客可能都会死亡，但在过去50年的医疗丑闻中，医疗专业人士并没有受到威胁。许多对护理不当负有主要责任的人，不会因此失去地位、生计、自由或生命。他们只是去了下一个卫生服务机构、慈善机构或者半官方机构。

致命的奉承和顺从在医疗卫生领域普遍存在。专业人士有理由担心，如果他们敢于质疑或挑战任何学科的同事，他们会被报复、被否定、职业限制，甚至更糟。50多年来，患者和家属们忍受着各种可预防的错误、可预防的错误手术部位以及可预防的死亡，因为一些专家和体系处在功能失调的危险状态，似乎无法改变。这是我们卫生专业人员的问题，政治家们或行政长官无法帮我们解决。

专业建议

我们需要更好地处理人际关系。从刚入学的医学生到护士长和会诊医师，每一位注册的医疗专业人士都必须明白，他们的实践和决定能够经得住同事的讨论、质疑和挑战。

单边决策和临床不受约束的自由时代已经结束。“难道你不知道我是谁吗”的时代已经成为过去。医生和护士之间的游戏可以结束了。

领导者如果能够诚招他人并欣赏他人的贡献，那么他的包容性便能够帮助跨学科团队克服成员身份差异导致的阻碍，并鼓励成员在流程改进中进行协作。

如果我们真的已经吸取了教训，那么Gasport带给我们的遗产便是形成良好的关系，这种关系的特征是密切关注患者的安全和健康，而不是专业细节、历史地位和礼仪。在当代医疗体系中，恃强凌弱者、自以为是者、微观管理者、极端利己主义者或自恋者不应该有一席之地。对于专业人士来说，那些让人瑟瑟发抖的高级职员，不应该有“终身工作”。一项研究发现，这些高级职员会“猛烈抨击”“令人崩溃”“大发雷霆”“强烈谴责”，因为直言不讳被他们认为是“有害安全的”，所以他们得确保同事们缄默不言。

如果任何医疗卫生专业人员觉得无法以一种合群、尊重和开放的方式工作，那么他们就应该另谋职业了。

改变复杂而顽固的等级和关系并不容易，Stein观察到“阻碍改变的力量是强大的”。没有什么灵丹妙药能够阻止下一次丑闻。然而，作为医生和护士，我们能够，而且必须尽量减少危害或防止这种致命的医护游戏再持续50年。

Gosport必须成为医疗卫生领域的一个分水岭，卫生专业人士从此能够直言不讳。不应该由于卫生专业人员的缄默或者提出质疑却遭到制度化的漠视，而使患者遭受伤害。