DRG国家试点开跑

DRG最大的作用是规范医疗行为。只要医疗行为是规范的，费用自然都是合理的，就不需要过度控费。

尽管按疾病诊断相关分组付费（以下简称“DRG”）国家试点仅仅只遴选30个城市，但是试点在地方政府和医保部门的积极推动下，以及在医院积极参与下，范围正在不断扩大。

一些省区市的医保局，在国家试点城市之外，另外再遴选一些城市进行省级试点，希望进一步扩大DRG试点范围。

以山东省为例，在国家试点城市青岛之外，山东省医保局2019年9月就宣布，将在10个地级市和省本级医保进行省级DRG付费试点。山东省DRG试点城市达到11个，2020年1月开始模拟运行，2021年3月以后正式实施付费。这个方案也基本上跟国家试点城市同步。

作为四个医改试点省份之一，浙江在2019年12月干脆表示，“全省医保定点医疗机构开展的住院医疗服务，实施在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组结合点数付费”。DRG与点数法的组合，实际上对当地医院管理提出了更高的要求。

另外，一些没有进入国家、省级试点的地级市，也表示要在地级市范围内推开DRG付费试点。实际上，过去本来就有很多地级市开始DRG付费自发探索。

另一个方面，从国家试点到省区市试点，参与试点的医院数量也比较多，很多都超过三家。有的地区，试点直接在全域三级综合医院铺开，北京的试点在36家三级综合医院进行，武汉的试点则在74家医院进行。而且，一些地区将本地二级医院也纳入到试点范围。

2018年12月，国家医保局正式推开此次全国范围内的试点。经过一年，顶层设计逐渐清晰之时，国家试点即将在2020年逐步进入模拟运行 阶段。

岁末年初，试点城市正在紧锣密鼓地进行试点培训，要将国家医保局顶层设计跟本地实际结合起来，制定本地化的落地政策。

粗糙的总额控制

当前大部分地区，医保支付实行按项目支付叠加总额预付，让医保、医院、患者都不堪其扰。这或许是国家试点能够迅速展开的一个重要 原因。

在全民医保时代之前，大多数患者看病都是自费，并且采取按项目支付。政府通过复杂流程给成千上万种医疗服务项目、药品、耗材确定价格。患者看病时，一个个项目价格累加起来，基本上就是最后要支付的费用，住院和门诊都按照这样的方式支付结算费用。

在全民医保建立之初，这样的支付方式也延续了下来。患者看完病，费用依然由逐项累加而来。只是，医保基金和患者个人，逐项按比例分摊费用。

众所周知，医保单纯按项目据实支付，优点是规则简单，操作易行；缺点是，医院提供服务项目越多，收入越多，容易诱导过度医疗。按项目付费不仅诱导药品、耗材滥用，也诱导医疗服务滥用。比如，2016年爆发的魏则西事件就显示，原本不成熟的新技术，不仅在临床被大规模滥用，还在很多地区被悄无声息地纳入医保报销范围。

图1 2007年—2018年城镇职工医保收入与支出 （单位：亿元）

医保费用支出连续多年超过两位数增长，部分年份竟然超过30%（图1）。医疗消费需求的释放，固然是全民医保刺激，也跟医疗服务滥用有关。一个不容忽视的现象就是，国内一部分基层医疗机构，手术服务能力存在相对下降，但是住院服务收入却在不断快速攀升。一些地方，基层医疗机构挂床骗保现象，甚至屡禁不止。

其实，在全民医保建立之初，医保支付方式改革已经提上议事日程，按床位日支付、按病种支付、DRG、总额控制等支付方式，在各地都曾有过试点。

不过，最早在全国大规模实行的则是总额预付。上海市早在2002年就在基层医疗机构启动总额预付试点，2009年开始逐渐推广。到2011年，上海市的全部三级医院均被纳入总额预付试点。在地方试点基础上，总额预付2012年以后在全国范围内逐渐推开。

在保留按项目支付基础上，总额预付相当于给医院加上一个“紧箍咒”。在一个统筹区内，医保支付量入为出，留足风险准备金之后，将年度医保预算分摊给医院，操作实施也特别简单。年终结算时，一旦医院花费医保基金超过额度，医保将会拒付超额部分，医院不得不承担部分“亏损”。

业内将总额预付基本特征概括为“总额预算、按月预付、结余自留、风险分担”。医保希望借此引导医院主动减少过度医疗，节约医保基金。

不过，戴上“紧箍咒”之后，医院倾向于把总额分解到科室，科室再把额度分解到医生，让医生在诊疗过程中注意控制费用，避免费用超支。加之，卫生部门对医院的次均费用考核，很多医院干脆把两项管理措施结合起来，让医生注意控费。为了避免超支，医生会让超额患者临时出院，过几天再来；或者，干脆推诿重症患者。总额预算、次均费用考核等管理措施，客观上可能激励医生挑选轻症患者，推诿重症患者。

北京地区某医院在总额预防之后，尽管收入不断做大，CMI指数却出现较大程度下滑。这意味着，相对于其他医院，医院承接的手术难度相对下降。这样的结果，其原因必定很多。但是，医院管理者指出一个不可忽视的原因，多接轻症患者，也能获得医保结余，难免忽视技术提升。

医保基金在区域内确实需要考虑量入为出，但是“医保直接拿预算来向医院支付费用，就是有问题的”。北医三院医保办退休主任胡牧强调，“在总额预算基础下，医保支付需要用精细化的管理工具来测量和评估医疗服务，让医保基金分配更有据可依”。

一个备选的精细化管理工具就是DRG，业内希望用以取代沿袭多年的按项目付费。按项目付费，即使同一种疾病，情况相似的患者，服务项目和费用差距也可能很大，医保支付也不同。按DRG结算，同一种疾病、情况相似的患者，医保在同一地区支付定额费用，以激励医院、医生规范诊疗行为。

DRG试点地方先行

早在20世纪八九十年代，DRG的概念逐渐被译介到国内。到2007年，北京地区专家团队已经开始出国内最早DRG分组工具，就是所谓BJDRG。

早在全民医保开始建立时期，江苏省部分地市就在2000年前后开始探索病种分值付费，也对病例进行分组付费，但是病种数比DRG要大得多。中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任王宗凡称之为“中国内生的草根DRG”，只是疾病分组多达两三千组，甚至更多。

2011年10月，北京市遴选北医三院、北大人民医院等六家大型三甲医院，进行DRG支付探索。当时，北京试点只是选择当时病例数多、离散度小的108个病组来探索。原北京市卫生局副局长邓小虹给出的公开数据显示，试点启动之初，DRG试点病组覆盖病例，约占住院病例的36%，费用约占当时住院费用的46%。

北京在试点DRG同时，也同步推开总额预付。当时，一些医院管理者曾向胡牧指出，总额控制叠加按项目付费叠加，操作起来简单实用，也能达到控费目的，DRG操作起来则太复杂太麻烦。不过，总额预算执行一两年之后，医保与医院总是为基金额度分配龃龉，前述管理者开始转变态度，还是认为应该引入DRG进行精细化管理。

“截止到2019年6月，六家试点医院共有36万余病例按照DRG结算，占住院病例数的26%；全部病例结算总费用约86亿元，占同期住院费用的33%。这些病例如果按项目来据实支付，发生费用约为76亿元”。2019年11月，北京医疗保障局医保中心副主任郑杰在第十三届中国医院院长年会上给出一系列数据。而且，他还指出，试点医院实现差额盈余近10亿元，盈余率13%。

在北京试点先行之后，新农合也曾经在部分统筹区探索过DRG付费改革。北京部分区县，云南禄丰、祥云等地区2013年开始探索DRG。

而且，一些地方未雨绸缪，开始将DRG运用在医院管理当中。早在2009年，北京大学第三医院开始将DRG应用在医院内部绩效管理，重点关注CMI指数。特别值得注意的是，北医三院将儿科、血液内科等一些特殊学科，不纳入CMI指数考核，仅考虑工作量和工作质量。

2012年，总额预付在医保付费中逐渐推开，更多医院将DRG引入医院管理。北京市在2015年干脆将DRG引入市属公立医院绩效考核，由当时的北京医管局组织，每年向社会公布考核结果。

“DRG是医保支付改革方向，医院希望员工早日习惯新的管理模式。管理者不仅要求医生按照DRG要求填写病案，而且还增加编码员等辅助人员。”浙江东阳市人民医院一位医生告诉记者。

2015年以后，福建三明、浙江金华、广西柳州、辽宁大连等地区自发将DRG用于医保支付，地方自发试点进一步扩大。

这些地区试点病组数比较大，覆盖患者比较广。为了保护医生的积极性，将一部分特殊疾病排除出DRG支付范围。一般来说，精神疾病、康复等适用于按床位日付费，不能纳入DRG支付。

除此之外，三明市将儿童白血病和先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会感染8种重大疾病排除在DRG支付之外。

采取“病组点数法”的金华市，则建立所谓“特病单议”规则，特殊情况特殊对待，并由医保和医院专家来商议其付费规则。

也就是在2017年6月，国务院办公厅下发文件，要求进一步深化医保支付方式改革，特别提及“开展按疾病诊断相关分组付费试点”。地方试点中，越来越多的地区向DRG倾斜。

与其拖沓地进行局部试点改革，浙江大学公共管理学院顾昕教授认为，医保部门不如全面推开DRG付费。他指出，由于试点地区采取打包付费，试点医院可能会将部分重症患者推向非试点地区，最后反而增加试点地区医保基金的压力。

全民医保建立以后，医疗消费需求快速释放，医保支出连续多年以两位数的速率攀升。

而且，地方试点还带来一个问题，每个地方都投入资金研发本地DRG分组工具，建立地方标准。国内医保管理本来就碎片化，这样的自发试点自然也有碎片化的问题。郑杰指出，在地方DRG试点过程中，不同地区使用不同的疾病分组方案，一度多达“四五十种”。

国家试点的推进

在地方试点探索的时期，中国的卫生总费用从2010年的1.61万亿元，增加到2018年的5.80万亿元，9年间卫生总费用已经翻了将近3倍。

国家医保局2018年正式成立之后，在当年12月正式发文，有意在全国进行一次大规模的DRG医保付费试点。

当时，国家医保局要求，“每个省区市要挑选一两个城市参与试点，每个试点城市至少三家医院参与”。而且，文件特别强调，试点城市应该“医保基金运行平稳，有一定结余”。

在各地自发申报基础上，2019年6月，国家医保局最终确定30个城市，作为DRG付费国家试点。国家医保局要求，“以探索建立DRG付费体系为突破口，实行按病种付费为主的多元复合支付方式”。

而且，国家试点方案更加明确，“2019年顶层设计，2020年模拟运行，2021年启动实际付费”。

按照这样的试点方案，2019年下半年以来，国家医保局出台了一系列规范性文件。10月下旬，《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》出台，两项文件合计1000多页。

表1 国内四大版本DRG分组器比较

“国内最早分组器自2008年诞生，而后11年来陆续产生了诸多优秀分组器，推动了行业快速发展，但由于各自工作目标和侧重点不同，一直存在较大差异。”郑杰指出。

经过前期梳理，CHS-DRG融合目前四种比较主流的技术规范（表1）。郑杰补充，国家医保局“组织目前应用范围最广、权威性最高的BJ、CR、CN、C‘四大家族’核心专家亲自操刀，实现了对BJ、CR、CN三个版本的融合，从而形成国家医保ADRG（1.0）分组方案”。

CHS-DRG分组方案的主要部分就是“核心疾病诊断相关分组 (Adjacent DRG, ADRG)”。

“国家医保ADRG（1.0）分组方案，共有376个ADRG组，ADRG和ICD排列组合73350条，基本可覆盖60天以内的全部危急重短期住院病例。目前该方案已初步通过包括中华医学会在内的专家认证。”郑杰指出。

不过，“ADRG并不能直接用于费用支付，还需要试点城市与本地实际情况结合，制定本地更加细化的DRG。”郑杰进一步解释指出，国家医保ADRG相当于一级目录，地方医保DRG则是细化的二级目录（图2）。

时间临近2020年，国家试点的顶层设计任务接近完成，试点工作重点将转向地方。

国家医保ADRG相当于一级目录，地方医保DRG则是细化的二级目录。

在国家医保局确认的376个ADRG基础上，地方医保局必须和医院一起，制定符合本地实际的DRG分组规范，需要不断调适。过去，自发试点地区病组数都在700组上下，国家试点最终落地的地方医保DRG病组数应该略大于此。上海卫生发展研究中心金春林主任提出，国家试点城市的最终病组数，应该都在900组上下。

就在2019年12月底，国家医保局和北京市合作建立DRG付费国家试点技术指导组。技术指导组“将按照国家医保DRG(CHS-DRG)的技术规范和分组方案，指导全国30个DRG试点城市做好技术对接、质量控制、培训和监测评估等工作”。而且，这个新成立的技术指导组，负责人就是北京医保局郑杰主任。

而且，2019年12月，试点城市密集举办“国家医保DRG付费试点城市培训会”。比如，12月23日，青岛市医保局承办的培训会，不仅有青岛市17家试点医院参加，还有来自山东省10个试点城市医保局业务人员。

北京友谊医院是北京市试点医院之一，分管医保事务的李昕副院长不时会被邀请到外地讲课。他告诉记者，在交流中很多人显得迫切想知道一些有效的应对办法。

规范管理优于控费

截至记者发稿时，时间已经进入2020年，DRG国家试点30城将逐步转入模拟运行阶段。实际上，很多地区试点文件已经向社会公开，也下发到医院。

图2 试点城市DRG分组器形成过程示意图

比如，六盘水市早在2019年11月就已经公布试点方案，模拟运行从2020年1月开始，持续到2020年9月。

2018年下半年，北京选取全市36家三级综合医院，在312个病组上进行模拟运行。在第28届全国病案学术会议上，郑杰透露，“截至2019年8月底，DRG模拟运行275天，36家医疗机构结算了35万例DRG模拟结算，占出院人次50%。”

而且，他当时还特别提到，在312个病组中，“有310个病组有病例发生，其中163个盈余，147个亏损”。这样的结果也让医院管理者和临床医生紧张。这样的现象在其他地区也存在，试点地区医保局和医院应该有后续调整。

在2019年11月中旬举办的第十三届中国医院院长年会上，他进一步详细回顾北京自发试点到国家试点的过程。“DRG是一个颠覆性的管理工具。为了让医院更适应新的管理模式，中间会有一个过渡，就是模拟运行。医院负责给管理部门传输相关的数据信息，管理部门拿到数据信息之后进行分组，反馈给医院分组结果和支付标准让医院参考，但是暂时不用DRG付费。模拟运行阶段，医保依然按项目支付。”

他强调，“医院和管理部门都需要一个适应期。医院要抓住适应期，规范医疗医疗行为，适应DRG付费。管理部门需要时时刻刻关注临床的反馈结果。如果确实制定的分组方案和支付标准有问题，需要及时进行调整。”

尽管目前一提到DRG就会跟控费牵扯在一起，但是郑杰强调，“DRG并不是为了控费而生”。他直言，控费效果最好的反而是总额预付，而不是DRG。而且，“DRG有其先天的缺陷。一旦实施之后，临床医生恐怕也会发现其缺陷，及时找到对策。DRG的先天缺陷就是分解住院、高靠诊断、推诿重症患者”。

甚至，不能排除DRG执行一段时间内，部分病例的费用，还会因为上述操作而上升。“一些患者是双侧器官、双侧肢体的疾病，在按项目付费时，基本上一次住院就解决。有了DRG之后，临床医生可能会把这样的诊疗分解成两次，两次收费”。

“DRG最大的作用是规范医疗行为。只要医疗行为是规范的，费用自然都是合理的，就不需要过度控费”。回到上述病例，郑杰强调，“分解为两次住院也是可以的，暂时保留患者一侧的功能，类似案例也跟临床医生探讨过”。

在按项目付费时代，业内也曾呼呼，建立相对统一的临床路径，规范临床诊疗行为。不过，医保付费方式就决定，“同一种疾病，在同一家医院的方案就不一样，费用就有较大差别”，根本没有形成统一临床路径的条件。

“DRG付费以后，同一个病组在同一区域内定额支付，实际上就打破医院、科室之间的壁垒，在医院之间建立起以病组为单位的竞争平台”。郑杰强调，这样的竞争促进医院间相互学习管理办法，规范医疗行为，最后形成相对统一的临床路径。“等DRG实行数年后，我们会发现不同医院同一病种的清单高度趋同”。

DRG行业影响预判

按照国家医保局试点计划，2020年下半年，国家试点城市将逐渐进入付费实施阶段。由于地方参与热情非常高，部分东部省份全部或者大部分地级市都转向DRG支付。三年试点过后，新的医保方式从点到面，覆盖到更加广泛的地区。按照这样的格局，三年试点结束之后，DRG大概率是会全面推开的。

中国台湾地区DRG推广过程

中国台湾地区的医保部门从20世纪80年代就开始关注DRG付费。早在2002年，医保部门公布第一版DRG分组方案，2005年改进到后来执行的第三版。原本有意在2008年正式实施，由于医保和医院反复谈判，却无法达成共识，台湾地区医保部门不得不数次推迟实施。

直到2010年，DRG第一阶段才开始执行。这一阶段，DRG付费也仅覆盖164个病组，涉及眼科、耳鼻喉科、心脏科、消化科、肝胆科、骨科、皮肤科、内分泌、泌尿、生殖及妇产科等。

2014年，台湾地区DRG覆盖面进一步扩大，病组增加401组，主要涉及心脏科、骨科、生殖和妇产科。

2016年，台湾地区医保部门原本打算将DRG付费改革最后一个阶段，最终覆盖到全部病组。不过，由于医保和医院始终无法达成共识，政府动力似乎也不大，第三阶段至今仍然在缓行中。

由于将微创、介入等新技术逐渐纳入医保报销，台湾地区DRG分组越来越细化，病组数也不断增加。到了2016年，台湾地区DRG分组方案病组数已经达到1700多个。即使在此情况下，医保部门还把一部分重症排除出DRG支付，比如癌症、精神疾病、艾滋病、罕见病，以及住院天数超过30天的病例。因病情复杂因素导致花费较高，经过专家复核，另行支付。部分高价特殊耗材，另外确定支付价格。

实际上，改革压力已经传感给全国大大小小的医院。在2019年11月中旬举办的第十三届中国医院院长年会上，医保支付改革成为与会者关注的焦点。过去七八年间，一些地区曾自发探索过DRG支付试点；非试点地区，大量医院曾引入DRG管理工具。这些试点地区事实和数据，可以大略展示DRG试点对医院的影响。

第一，过去试点经验显示，在地级市层面，DRG支付患者在试点医院住院患者中的占比在70%上下。剩下患者则按照床位日付费、按项目付费，或者自费。

比如，三明市2019年前10个月，城镇职工在全市22家公立医院出院48474人次，按DRG结算34594人次，占比为71.37%。同期，城乡居民在22家公立医院出院171379人次，按DRG结算127181人次，占比为74.21%。

由于县级医院大部分病例都是常见病多发病，基本上都在DRG覆盖范围之内，DRG结算患者比例要更高一些。比如，2016年07月，时任祥云县卫生和计划生育局副局长杨曦丽曾披露，祥云县人民医院2015年新农合出院患者19479人，按DRG结算16307人次，占比为83.72%。

另外，试点地区DRG结算住院费用在医院住院费用中的占比情况，也有少数试点地区披露。比如，国家试点城市贵州省六盘水市，2017年就开始在全市二级以上医院试点新农合DRG付费。2018年，当地按DRG结算151145人次，占全市新农合住院结算人次的33.56%。当年新农合DRG结算住院金额56179.43万元，占公立医疗机构（含一级）新农合结算金额的79.16%，占全市新农合住院结算金额的43.20%。

第二，医保总额预付应该也会转型。过去，医保总额预付是给每家医院一个年度医保额度；在DRG引入之下，医保不再去管控每家医院的额度，而且转向强调区域医保预算。

区域医保总额预算，DRG病组定额支付，也希望能够激发出如郑杰前述的医院间竞争，最终达到控费目的。事实上，一些试点地区甚至鼓励医院相互监督，以避免恶性竞争。

不过，即使在控费严格的三明市，当地技术实力最强的三级医院三明市第一医院，2019年前10个月两大医保均有超支，超支合计略多于400万元。国内地市级龙头医院收入在一二十亿元上下，这样的医保超支水平，对医院运营没有太大的影响。

中国台湾地区阑尾切除术的DRG分组情况

未来DRG全面推开，初期或有一些波动，但是经过一段时间的适应，超支或许也都在医院能够承受的范围之内。

第三，在医院当前的收入结构和服务格局之下，DRG打包支付固然对医院收入影响很大，但是医院依然有较大的腾挪空间。

一方面，当前基本医保实际报销比例仅在五六成，患者自付比例依然偏高，在医院收入中依然是不可或缺的部分。患者自费依然会按照项目定价来结算，因此按项目定价短时期内不会退出市场。另一方面，目前已经在临床应用的大量微创、介入等新技术，定价较高，在北上广深等一线城市也未能纳入医保，自然也没有纳入当前DRG支付体系。

因此，DRG支付逼近，医院也确实在强化医保服务项目的成本控制。同时，医院也在鼓励临床持续上马医保不报销的新技术服务项目，提供患者更多可供选择的自费服务项目。而且，一些住院服务未来势必转移到日间手术部门完成，提升床位周转率和降低平均住院日。

最后，“医保支付本质上是一种市场购买行为”，还是要始终坚持“将医疗服务购买双方谈判协商机制制度化”。顾昕强调，这才是医保支付改革的核心内容，也是新医改“建机制”战略的核心体现。

“就DRG系统的开发而言，无论是分组方案的形成、各组别支付标准的确立，还是各组别质量保证指标的选择，都需要定点医疗机构临床医务人员所参加的医学学会分会以及医院管理协会的参与。”顾昕指出，如果忽视市场购买和谈判机制建设，DRG执行中就会出现以“科学计算”代替“市场谈判”。

经过多年的地方试点，越来越多的公立医院，普遍将新的医保付费工具视为医院内部绩效、质量管理工具。然而，实际上，医院的内部管理也不能过度依赖“科学计算”，以及医保财务结算考核。

事实上，这种倾向也已经引起行业专家关注。一些较早在国内推广DRG的专家，一直都在持续呼吁不要将DRG支付跟医生绩效、收入过分紧密地挂钩。