个案管理师的清华长庚实践

北京清华长庚医院践行的个案管理师医疗模式，是为了让医疗服务更连续，更加确保医疗成效并凸显医疗价值。

十月底，在北京清华长庚医院的糖尿病个案管理师门诊，记者亲历了数位患者的问诊过程。一位来自8公里外北七家镇的老年男性糖尿病患者，因主诊医师当天下午未出诊而来询问用药方案调整后出现胃肠、血压等方面的不良反应。

个案管理师李彩宏耐心倾听并予以了解释，对他感兴趣的其他相关问题也进行了解答，并推荐患者到消化内科门诊对以往病史进行综合评估。此次问询历时近10分钟，患者表示“收获很大”！

凸显医疗品质“管要管得有价值”

清华长庚医院总执行长周碧琴女士在接受《中国医院院长》杂志记者采访中强调，个案管理师是台湾长庚体系内已经践行十多年的成熟模式，在大陆地区强调三级医院功能定位回归、“健康中国”战略实施等政策背景下，个案管理师将有助于夯实全方位医疗服务链条，弥补传统诊疗模式中容易产生的碎片及不够衔接的地方，“相关效应早在上世纪已经由美国护理学会明确。”

周碧琴进而介绍，1988年，美国护理学会将“个案管理”的目标明确为三大方面：确保医疗服务的质量与连续性；减少分裂和碎片化；提升患者生活质量、让费用可负担。2005年，她本人即在台湾长庚医院体系内首创癌症中心个案管理师团队，并对岗位任职能力、工作职责等予以明晰，个案管理师此后在其他各专科广泛设置，且运行模式日臻成熟。

在北京清华长庚医院，个案管理师在2015年医院正式开业后不久即开始设立、履职，“到2016年，在糖尿病、儿童哮喘、肝胆肿瘤三个科室已运行顺畅。”周碧琴告诉记者，至2019年，医院已经围绕心血管疾病、乳腺癌等近10个专科专病建立了一支13人专职的个案管理师队伍，“他们均为具备N3职级（仅次于护士长）的高年资护士，有志从事个案管理师并经‘优中选优’后，历经3个月的专病相关科室轮转，之后与学科带头人或医疗团队沟通专病的收案、管案与结案路径，并明确更加具体的工作职责。”

周碧琴表示，与专科协商确定收案、管案路径与职责范围至关重要，这决定了个案管理师的工作是否抓住了重点，也就是凸显北京清华长庚医院医疗品质的部分，“我们要做的是确保医疗服务的连续性，针对传统诊疗的疏漏之处，做有意义的个案管理。”

她还进一步介绍，相比较此前，当前医院更加注重加强这支人才队伍的理论学习以及与专科的制度化沟通。

2019年，医院已经围绕心血管疾病、乳腺癌等近10个专科专病建立了一支13人专职的个案管理师队伍。

接受患者咨询之外，个管师还对重点患者的病情进行专业、详细的追踪，并以格式化的文本记录保存。

个管师模式受到专科普遍欢迎

在台湾长庚系医院以及北京清华长庚医院，个案管理师被定位为医疗提供者、个案的经纪人、协调者、咨询者、教育者、结果与质量管理者、危机管理者以及研究者多重角色。

医院赋予个案管理师的角色功能则包括：进行系统的评估，拟定照护计划或发展临床照护路径提供给病人照护团队参与病人照护；协调医疗照护及品质改善小组提升照护品质；教育病人及家属使其能自我管理他们的疾病；执行资源管理、危机管理、出院计划及病人教育；发展提升质量结果与成本控制的有效方案。

正因如此，“各专科对设置个案管理师的态度是积极、热忱的，医生们重点关切但分身乏术无法周全关注的患者可以由个管师管起来，经由信息系统还可以看到患者不间断的病情与关键指标信息；当患者确遇问题需要正式就诊之前，个管师针对关键的注意事项已经给予了提示与指导，这些毫无疑问都是可以提高医生诊疗的工作效率的。”周碧琴还表示，以台湾长庚践行十余年的经验来看，个管师对重点患者的病情进行了专业、详细的追踪，并经格式化的文本保留下来，“这些无疑是非常好的本底研究，有助于临床科研成果诞生！”

尽管如此，当前北京清华长庚医院对专科设置个案管理师实施院级审批制，“专科确有需求，需要提出详细的申请报告，经医院经管部门以及院领导办公会批准后方可设置。”周碧琴表示，这是基于人力资源投入以及专科深思熟虑等多方面的综合考虑。

个案管理师内涵培养的细节

李彩宏同时担任医院13人个案管理师团队的护士长，她继而以糖尿病及肿瘤个管师为例分享了岗前培训路径及日常工作。她介绍，N3职级护士在通过个案管理师选拔与甄试后，将完成3个月的相关专科临床轮转学习，依据疾病及患者诊疗为主线，设计临床轮转培训路径，比如糖尿病个案管理师会轮转内分泌科门诊、病房，以及营养科、眼科、神经内科检查室等，肿瘤个案管理师会轮转手术室、放疗科、病理科、放射科等，“一方面是强化个案管理师临床专科能力，另一方面也是为了让个案管理师更清晰地了解病人的就诊动线，他们去这些诊疗单元需要注意什么，同时在轮转中也与相关科室建立了联系，这样方便后续给患者提供指导、与科室协调沟通。”3个月的轮转期间，个案管理师会与专科团队共同讨论确定收案标准，也就是“重点管理哪一部分的病人”。

以糖尿病为例，“我们与内分泌科沟通明确的是，对血糖管理不好（即糖化指标＞7.5）的患者重点管，收案时建立细致的档案。”李彩宏进而介绍，围绕新收案患者，个案管理的前三个月设为强化管理期，之后是追踪期，在第一个月，会安排收案患者参加每周二上午的“欢聚议糖”结构化小组教育，“这样就将糖尿病自我管理的基本知识予以传授，大家有了一个较好的起步。”

而肿瘤患者的前期强化管理设置在住院期间，包括组织MDT会诊等；患者出院后两周，个案管理师则再一次介入，围绕用药、复诊等持续跟踪，且与其他专病一样，对每位患者进行周期性的管理成效评价，“成效不理想的地方要给出改善方案！”李彩宏如是介绍道。

在发展中化解问题与挑战，周碧琴向记者表示，“着眼五大核心效应，医院将一如既往地重视、推进个案管理师医疗模式”！“五大核心效应”包括：以病人为中心的医疗照护；医疗团队间的合作；有效的资源运用；提升医疗照护整体性及连续性；提升个案品质管理及成本效益。