综合医院精神科开放式病房新护士岗位胜任力考核评价指标的构建

丁寒琴，侯彩兰，何夏君，黄秋玲，王越亚

（广东省人民医院 广东省医学科学院，广东 广州 510120）

综合医院精神科开放式病房存在诸多安全风险。 已有报道[1]，开放式病房管理下依然存在高自杀率、出走率及暴力伤人等不安全事件。 竹婴等[2]的研究表明，护士因素是发生不安全事件主要因素之一，护士在开放式病房管理中具有至关重要的作用。 岗位胜任力是指在临床护理岗位中， 使护理人员胜任其临床工作并在岗位上取得优异成绩需具备的临床理论知识、临床实践能力、专业素质等[3]。 以往对新护士岗位准入的考核依据带教老师的评价、经验，缺乏可量化的指标。 2016 年国家卫计委颁布的《新入职护士规范化培训大纲（试行）》（下称《大纲》）明确指出，需建立“以需求为导向，以岗位胜任力为核心”的护士培训制度[4]。 查阅相关文献，目前未发现有精神科开放式病房新护士岗位胜任力考核评价指标体系可借鉴， 本研究通过2 轮专家咨询构建综合医院精神科开放式病房新护士岗位胜任力考核评价指标， 旨在为制订综合医院精神科开放式病房新护士培训方案提供借鉴。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 研究小组由8 名成员组成，包括从事精神科护理管理的2 名护士长， 精神科兼职专科护士3 名，精神科护士2 名，精神科医师1 名。小组成员职责分工明确， 小组的任务主要包括遴选咨询专家，拟订专家咨询问卷。护士长及专科护士负责系统框架设计和指标的遴选，2 名护士负责发放及回收问卷，对专家意见、咨询结果进行整理、分析。

1.2 拟订指标体系初稿 进行文献研究，以“精神科开放式病房”“新护士岗位胜任力”“护士考核评价指标” 等中文主题词和 “psychiatry department”“admission of new nurses”“evaluation index of nurses”等英文主题词查阅国内外文献[5-9]，结合《精神科护理指引》《疾病护理常规》中护士应掌握的操作技术、专科疾病护理、护士岗位说明书、工作职责等，参考美国、澳大利亚、世界护士会制定的精神科新护士岗位准入为理论框架， 及我国精神科新毕业护士核心能力框架。指标体系初稿包括专业技能、专科急危重症处理及配合能力、专科安全管理能力、专业理论知识、专业发展能力、岗位工作完成能力6 个方面。

1.3 设计专家咨询问卷 专家咨询问卷包括3 个部分。（1）咨询说明：简要说明研究目的、内容及咨询方法。（2）内容咨询：由指标和分值构成，请专家对条目的重要性、分值占比合理性评分，设置“是否同意指标设立栏”、“修改意见”栏和“您认为需要补充的内容栏”。（3）专家一般情况调查表：包括专家一般情况、调查内容的熟悉程度及判断依据。本研究中的新护士指全院轮转满3 年新定精神科的护士、3 年内轮转期的护士、刚毕业6 个月的护士，经过科室培训带教时间>3 个月， 在带教老师指导下上夜班数量>12 个的护士。

1.4 确定咨询专家 从广州市5 所综合医院的精神科开放式病房选择专家17 名， 均为三级甲等医院，3 名为本院精神科护理专家。 纳入标准为：（1）从事精神科护理管理、精神科临床护理；（2）相关领域工作年限为 10 年及以上； （3）本科及以上学历；（4）中级及以上职称；专家均知情同意，对本研究感兴趣并自愿参与研究。

1.5 实施咨询 2019 年5—7 月， 由研究者采用电子邮件的方式发放问卷进行2 轮咨询。 采用Liker 5级评分法对各指标的重要性及分值占比合理性进行评分。首轮函询结束后，由研究小组成员进行2 次面对面集中讨论，以指标均数＞3.5、变异系数＜0.25 作为指标筛选标准，并结合专家意见和小组讨论结果，对指标进行删除或修改，形成第2 轮专家函询问卷，附第1 轮专家意见汇总、专家咨询各指标的重要性评分均值等，请专家参考反馈信息再次做出评判。第2 轮专家咨询问卷全部回收后， 研究小组再次对咨询结果进行整理和统计分析。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0 进行数据分析及处理，采用均数、标准差、变异系数描述专家对各指标的重要性； 专家对指标的分值占比合理性采用均数、标准差描述。以专家咨询表的回收率表示专家积极系数。以协调系数表示专家意见协调程度。以专家意见的判断依据和专家对内容的熟悉程度反映专家意见权威程度。

2 结果

2.1 专家积极性 专家积极系数用专家咨询表的回收率表示，在本研究中，第1 轮咨询问卷有效回收率为100%、第2 轮有效回收率94%；第1 轮咨询中有13 名专家提出17 条文字建议， 第2 轮有5 名专家提出6 条文字建议。

2.2 专家权威程度 专家对咨询内容判断的依据用Ca 表示，专家对咨询内容的熟悉程度用Cs 表示，专家意见权威程度用权威系数Cr 表示，是专家熟悉系数和判断系数的均值，Cr=（Cs+Ca）/2，本研究第1轮、第2 轮专家权威程度高，见表1。

2.3 专家意见协调程度 专家意见的协调程度通过肯德尔（Kendall’s）和谐系数 W 表示。 第 1 轮、第2 轮专家咨询中一、二、三级指标专家意见的肯德尔协调系数比较均具有统计学意义（P＜0.05）。 说明专家一致性好，结果可信，见表2。

表1 专家意见权威系数

表2 专家意见协调程度

2.4 精神科开放式病房新护士岗位胜任力考核评价指标体系的确定 第1 轮函询后，专家共提出23条修改建议， 依据指标筛选标准及咨询专家提出的修改建议， 经研究小组集体讨论并与相关专家进行沟通后完成对新护士岗位胜任力评价指标内容的修改， 在第1 轮专家函询表的基础上增加二级指标1项， 临床决策及评判性思维能力； 增加三级指标8项，包括心电图检查技术、独自面对暴力时处理、噎食处理、开口器运用、舌钳运用、牙垫运用、外卖危险物品入病房、呼吸抑制处理；删除9 项，包括病房家具的摆放及完整、钥匙的管理、探视制度管理、治疗车管理、输液钩管理、治疗仪器管理、高危药品管理、不良事件上报系统、不良事件分类。 修改5 项，包括把基础操作及专科操作改为基础操作技能、专科护理操作技能；把暴力风险防范及处理流程/自杀风险防范及处理流程/外走风险防范及处理流程/改为暴力风险处理能力/自杀风险处理能力/外走风险处理能力，把专科器械使用改为相关仪器设备使用技术。对指标的内容及表述进行多处修订， 形成第2 轮函询问卷。

第2 轮函询表的基础上二级指标未增加， 删除3 项三级指标，包括精一类药物发放流程、生活助理员监督、陪人物品管理；修改3 项，包括把熟悉精神状态检查/熟悉割脉急救/熟悉大出血急救改为掌握精神状态检查/掌握割脉急救/掌握大出血急救。经过2 轮专家函询，最终确立包含6 项一级指标、20 项二级指标、35 项三级指标在内的精神科开放式病房新护士岗位胜任力考核评价指标体系，见表3。

表3 综合医院精神科开放式病房新护士岗位胜任力考核评价各级指标专家函询结果第2 轮

3 讨论

3.1 研究方法具有较好的科学性和可靠性 通过文献检索、2 轮专家咨询， 研究涉及的专家均来自于综合医院精神科开放式病房从事临床护理、护理管理工作，结合临床实践经验，编制了综合医院精神科新护士岗位胜任力考核评价指标。一般认为应答率在70%以上，说明专家的积极性高，本研究2 轮函询专家积极系数分别为100%、94%，说明专家对本研究的积极性高。一般认为专家权威系数0.7 为可接受信度，＞0.8则表示专家对内容的选择有较大把握，本研究2 轮咨询的专家权威系数分别为0.931、0.947， 专家的权威程度越高，指标的可靠性越大，说明专家对本研究中的咨询内容权威程度高，研究结果可靠。 变异系数反映对某一条目判断的协调程度，一般认为重要性赋值均数＞3.5、变异系数＜0.25 是可接受的范围。 变异系数越小说明专家的协调程度越高， 本研究变异系数0.000～0.231，专家的协调程度较高，结果可信。本研究2 轮专家咨询变异系数经卡方检验后，具有统计学意义。该指标体系的建立为综合医院精神科开放式病房新护士的准入管理提供了数据支持和量化指标。

3.2 综合医院精神科开放式病房新护士考核评价指标具有较好的实用性 本研究遵循科学性、系统性、可行性、实用性的原则，编制了综合医院精神科开放式病房新护士岗位胜任力考核评价指标，包括6 大考核内容：专业技能、专科急危重症处理及配合能力、专科安全管理能力、专业药物知识、岗位工作完成能力、专业理论知识，涵盖综合医院精神科新护士应掌握的基本知识和基本技能。在考核上更注重基础与实践结合。 表3 显示一级指标“专业技能”“专科急危重症处理及配合能力”“专科安全管理能力”的重要性得分较高，说明对于精神科开放式病房新护士，护理专业技术非常重要， 精神科开放式病房患者活动更加自由、患者活动多在医务人员视线之外， 患者发生突发逃跑、暴力、自杀自伤行为等意外事件的风险更高，掌握专科急危重症抢救配合技能是新护士独立值班的必备能力，新护士培训方面应加大对专科急危重症抢救及护理技术培训。 因开放式病房的特点，患者及家属忽视医院的规定，将各类危险物品或是潜在导致伤害的物品，如携带水果刀、剪刀、打火机等禁止物品进入病房， 势必对患者及医务人员安全带来严重安全隐患。 因此，新护士培训方面应加大对专科安全管理能力的培训。评价一个新护士的工作能力，“岗位工作完成能力”可操作性也很强，说明其将为岗位胜任力考核指标得到专家的认可。专业理论知识的分值比其他4 项略低， 因新护士在理论知识方面仍有待发展，是新护士培训中应该加强的内容。

二级指标“暴力风险处理能力”“自杀风险处理能力”“外走风险处理能力”“大量服药处理能力”“危险物品管理能力”重要性程度较高。新护士不能快速分析和确定首要危机，不擅长在临床工作中发现问题及解决问题[10]，说明对于精神科新护士，专业的风险处理能力非常重要，开放式病房患者更容易获得暴力、自伤使用的武器；容易获得更多的自杀、外走途径。常会有自伤、暴力、外走、自杀行为等，说明考核护士这些专科技术是必备的。 “危险物品管理能力”尤其在外卖物品送入病房时容易被忽略，在开放式病房中， 规定的探视时间内外面人员出入自由，对患者外卖物品进行常规的检查是不可或缺的，有自伤自杀意愿或行为的患者，为增加危险物品带入病房的隐匿性，患者会网上订购食品意图夹带危险物品一起以外卖形式送入病房，因此，加大对外卖物品进入病房时的检查，部分患者会有抵触情绪，认为私人物品受到侵犯，不允许护士检查，考核护士对病房安全管理制度的执行力、强化护士安全意识；考核护士能否应对自如，合理解决。 “陪人管理”部分陪人对于精神疾病缺乏充足的了解， 患者需要采用约束的保护措施，陪人家属抵制、不予配合，自行解除约束，增加患者治疗风险，陪人管理可操作性强，在管理难沟通的家属时，需要掌握一定沟通交流技巧，是新护士培训中需掌握的重要内容。

表3 显示三级指标中各项技能操作指标的重要性赋值较高，可操作性也很强，说明其作为岗位胜任力考核指标得到专家的认可。 “心肺复苏”、“精神障碍合并躯体疾病评估及处理能力”“呼吸抑制处理”“意识改变处理”重要性程度较高，可能与综合医院精神科病例来源丰富，会以院内会诊、普通门诊转介精神障碍合并躯体疾病病例， 治疗过程躯体疾病加重等， 说明将其作为岗位胜任力考核指标得到专家的认可，掌握急危重症患者抢救能力是必备能力。与以往研究不同， 缺少对精神科新护士进行精神障碍合并躯体疾病评估、急救考核培训的关注报道。 因此，在新护士培训及考核时加大对专业技术、理论和急危重患者的抢救护理技术培训。“暴力风险筛查及评估”“暴力个人防护应对能力”“保护性约束” 重要性程度较高，为了早期识别患者的高风险行为，越来越多的研究者开始关注住院精神障碍患者暴力风险评估[11]。 精神科医护人员遭受工作场所暴力行为攻击风险是其他职业的16 倍，其中护士遭受暴力行为的比例最高， 精神科护士工作环境危险成暴力受害高危群体已被证实， 此项技术的重要性满分比是100%，说明暴力个人防护应对能力作为精神科专科操作必考项目得到专家的肯定。 针对高危情境设置预防或应对措施， 从而为降低医院工作场所暴力事件的发生率提供新思路[12]，是新护士必须熟练掌握的。在考核中设置了生动的突发事件，根据临床出现的急危重症案例设置突发情景进行考核，杨雪梅等[13]研究证实， 经过情景模拟方法所设计的考核环境和真实环境存在一致性，在实战演练、考核的过程中有助于护士对操作要点的掌握， 对新护士岗位胜任有举足轻重的作用。

4 结论

本研究紧扣临床需求， 以岗位胜任力为核心，内容涵盖较全面，可操作性较强，对新护士的专科技能及综合应急能力提出了明确的要求，案例设置突发情景，培养护士理论结合实际、分析和解决问题的能力，以提高应对能力。 可作为临床新护士独立值班的考核标准，也为新护士规范化培训的效果提供了工具，对于新护士规范化培训的内容和形式的改进提供了参考。 今后进一步研究其应用效果。 但本研究尚存不足之处，咨询专家仅限于广州市5 所三甲综合医院的精神科，专家来源相对局限、且数量相对较少，有待扩大专家范围、增加专家数量以进一步验证考核评价体系内容的准确性和实用性。