经尿道前列腺切除术后膀胱冲洗最佳证据的应用研究

周士萍，吴金球，石慧，肖思凡，黄蓉，程云

（华东医院 护理部，上海 200040）

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）是引起老年男性排尿障碍的常见原因[1]。 经尿道前列腺切除术 （transurethral resection of the prostate,TURP） 已被公认为是治疗前列腺增生的金标准，但手术后会造成前列腺窝创面出血、膀胱创面出血[2]，为了避免膀胱内血块形成造成导尿管堵管， 经尿道前列腺切除术后常规需留置三腔气囊导尿管进行持续膀胱冲洗。遵守膀胱冲洗护理规范，保持冲洗及引流通畅，根据引流液的颜色调节冲洗速度，及时发现和处理膀胱痉挛、出血、堵管等并发症的发生，是泌尿外科护士的重要职责， 也是保证患者治疗效果的重要保证[3]。 目前，国内缺乏护士基于最佳证据的经尿道前列腺切除术后膀胱冲洗的相关研究， 对于膀胱冲洗护理多基于经验和常规，不同年资的护士进行膀胱冲洗护理行为存在差异，尤其调整冲洗速度不能切实依据患者病情和冲洗液情况进行调整。 因此，本研究旨在将基于循证的经尿道前列腺切除术后膀胱冲洗的最佳实践证据应用于临床护理工作，促进护士依据循证进行护理实践，提高临床护理质量，改善患者临床结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取上海市某三级甲等综合性医院泌尿外科病房作为研究场所， 证据应用前后共纳入60 例前列腺增生患者和24 名护士作为研究对象。患者纳入标准：（1）全部患者符合《中国良性前列腺增生症诊治指南（2014 版）》前列腺增生诊断标准[4]，确诊为前列腺增生，行经尿道前列腺切除术；（2）意识清楚；（3）同意参与本研究。 排除标准：合并有重大疾病、精神障碍或沟通交流障碍患者。 纳入24 名护士，年龄（31.87±8.24）岁，其中本科以上学历10 名（占 42%），护师以上职称 19 名（占 79%），工作年限（10.92±9.32）年。

1.2 方法 本研究遵循澳大利亚Joanna Briggs Institute（JBI）的临床证据实践应用模式，包括证据应用前的基线审查、证据临床应用及证据应用后的再审查3 个阶段。研究过程中应用“临床证据实践应用系统 （Practical Application of Clinical Evidence System，PACES）”和“研究与实践转化系统（Getting Research into Practice，GRIP）”。

1.2.1 证据应用前的基线审查

1.2.1.1 确定审查问题 经尿道前列腺切除术后膀胱冲洗的最佳证据是什么？ 与目前临床实践是否存在差异？

1.2.1.2 成立证据应用项目小组 证据应用项目小组成员共8 名，来自JBI 循证护理中心的导师1 名，负责循证培训和指导；项目负责人1 名，负责对组员方案设计、协调指挥、数据分析等；护理专家2 名，负责提供专家意见，质量控制，提供政策支持和人力资源支持； 证据实施所在病区骨干护士2 名， 负责培训、证据实施、数据收集等；检验科主管技师1 名，负责比色卡颜色色阶配置；病区主任医师1 名，协助质量改进策略的实施和质量控制。

1.2.1.3 构建临床实践质量审查指标 检索美国指南网 （National Guideline Clearinghouse，NGC）、Best Practice、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、JBI ConNECT+、Cochrane Library、Ovid 循证数据库、Web of Science、PubMed、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库和维普数据库。 英文关键词包括：Transurethral Resection of the Prostate；Bladder irrigation； Continuous Bladder Irrigation； Catheter/Catheter intervention/Catheter Nursing，中文关键词包括：经尿道前列腺电切术；膀胱冲洗；持续膀胱冲洗；导管/导管维护/导管护理，检索文献的研究设计为系统评价、临床实践指南、证据总结；研究环境符合国家资质的正规医疗场所；语种限定在英语、中文；检索时间限定在建库至2018 年6 月28 日。 根据与主题的相关性和证据等级， 检索获得1 篇证据总结、1篇证据应用推荐意见[5-6]和1 篇系统评价[7]，共获得7条最佳证据。 审查小组依据FAME 原则[8]讨论证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性，共构建了7条质量审查指标进行临床应用。 详见表1。

表1 最佳证据及临床实践审查指标

1.2.1.4 资料收集方法 （1）查检表，针对审查指标1、2、4、6、7。自行设计经尿道前列腺切除术后患者膀胱冲洗的查检表，采取现场观察法，评估护士审查指标的执行情况，符合审查指标的行为或现象记为Y，不符合的记为N，不适用的记为NA，计算符合标准的百分比。 （2）护理文件查阅，针对审查指标3，查阅患者的护理记录单， 查看护士是否进行患者出入液量的记录。 （3）查阅病历法，查阅病历检查医嘱是否将生理盐水作为膀胱冲洗液。

1.2.1.5 基线质量审查 以泌尿外科病区为审查场所，在 2018 年 8 月 6 日—9 月 20 日开展基线审查。共纳入了30 例经尿道前列腺切除术后的患者，同时纳入本病区24 名护士作为基线审查的研究对象。

1.2.2 证据的临床应用 2018 年9 月21 日—10 月14 日开展证据临床应用，分析证据执行不佳的障碍因素包括： 护士缺乏经尿道前列腺切除术后膀胱冲洗的相关知识、缺乏膀胱冲洗记录表单、护士执行证据的依从性不高、缺乏与医生的有效沟通的工具与方法，并制定行动策略如下。

1.2.2.1 提高护士经尿道前列腺切除术后膀胱冲洗的专科护理技能 基线审查表明， 护士在冲洗液颜色判断、冲洗速度调整等方面缺乏统一和规范，对于基于循证的膀胱冲洗的护理知识也缺乏。鉴于此，研究者首先开展了证据应用相关知识的培训， 同时邀请病区医生进行经尿道前列腺切除术手术相关知识的培训， 在增加护士知识的同时提高护士主动参与膀胱冲洗规范护理的意识。 其次， 为了帮助护士便捷、规范的评价引流液的颜色，研究者设计制作了膀胱冲洗专用比色卡。 具体方法为，参照罗捷等[9]的方法，使用CorelDraw 软件，对照全血浓度分别为0.13%、0.25%、0.5%、1%、2.5%、5%、10%的红细胞生理盐水悬液进行配色， 最终将7 种颜色标准比色卡（1-微粉，2-微红，3-淡红，4-浅红，5-鲜红，6-深红，7-暗红）由浅至深排列， 分别标注1-7 号色及所对应的全血浓度， 同时在比色卡上标注需立即调整冲洗速度的色号（4 号色以上）。

1.2.2.2 制作经尿道前列腺切除术后患者的膀胱冲洗记录表单 自行设计泌尿外科病区适用的经尿道前列腺切除术后患者的膀胱冲洗记录表单， 征得护理部认可后进行应用。 表单内容包括出入液量记录（冲洗液体、冲洗速度、引流液的色、质、量），导管评估，腹部症状，堵管发生情况和护理措施。 表单使用方法进行充分说明， 冲洗颜色基于自行设计的膀胱冲洗比色卡，冲洗速度包括：1=>140（滴/min），2=100～140（滴/min），3=30（滴/min），4=停止冲洗，确定引流液颜色为4 号色以上表示出血， 护士应加快冲洗速度并立即通知医生；冲洗速度为3，引流液颜色为2号色以下，且维持6 h 以上，可通知医生停止冲洗。新的表单使用便捷、内容较全面， 获得了护士的认可。护士基于表单，对于膀胱冲洗患者的冲洗情况有了全面了解，并能及时向医生进行有效的反馈。

1.2.2.3 提高护士执行证据的依从性 护士良好的依从性是保证证据落地的重要前提。 分析护士证据执行依从性不高的原因主要为：（1）怀疑证据，部分护士对证据持有怀疑而抱有一定抵触情绪；（2） 部分护士认为会增加现有工作量。针对上述原因采取如下措施：（1）由护士长与护士进行个别沟通；（2）所有变革通过会议的形式向护士进行说明和培训；（3） 在病区内提供了不同规格的比色卡方便护士使用，如粘贴于膀胱冲洗标识牌背面并悬挂于患者床旁；卡尺形状便于护士随身携带，可在围手术期健康宣教时使用。

1.2.2.4 鼓励基于膀胱冲洗客观记录的有效医护沟通 鼓励病区护士基于膀胱冲洗记录单的客观结果及时向医生汇报患者膀胱冲洗的情况， 为医护有效沟通提供依据； 同时鼓励护士通过晨会、医护大交班、医护查房等多种形式进行医护沟通，保障证据应用项目的顺利开展。 每个月定期征询各组医生对护士工作和沟通能力的满意度，并及时进行反馈，对获得医生、患者表扬的护士给予绩效奖励。

1.2.3 证据应用后审查 在2018 年10 月15 日—11 月23 日，对泌尿外科病区内30 例经尿道前列腺切除术后患者进行了证据应用后的再审查。 审查方法同基线审查，2 组患者一般资料比较见表2。

表2 2 组经尿道前列腺切除术后患者一般资料比较

1.3 评价指标 （1）证据应用前后膀胱冲洗时间，指患者返回病房连接上冲洗装置开始直至遵医嘱实际停止膀胱冲洗的时间。（2）证据应用前后导尿管堵管的发生率， 导尿管堵管包括膀胱冲洗时引流液未流出、引流液流出速度低于膀胱冲洗速度，每例患者只记录 1 次[10]；（3）证据应用前后患者的满意度，满意度评价采用纽卡斯尔护理满意度量表[11]，调查患者住院期间对护理服务的满意程度， 该量表共包括19 个条目，包括护理特点、患者得到的信息、照顾互动等内容， 可针对性的测量病人所接受护理服务的一般信息，采用5 分制积分，根据项目的不同，设计不同的分值：非常不满意至非常满意计1～5 分，总分范围19～95 分，分值越高，对临床护理工作的满意程度越高。量表的 Cronbach α 系数为 0.96。 （4）护士各项审查指标的执行情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 分析数据。 采用频数、百分比、均数等进行统计描述，采用独立样本t检验或卡方检验比较证据应用前后患者膀胱冲洗时间、导尿管堵管发生率和患者满意度的差异，检验水准 α=0.05。

2 结果

2.1 证据应用前后患者膀胱冲洗时间、堵管发生率及满意度的比较 开展证据应用前后， 经尿道前列腺切除术后患者膀胱冲洗时间由（49.40±12.95）h 缩短至（31.30±17.37）h，差异有统计学意义（P＜0.05）；经尿道前列腺切除术后患者导尿管堵管发生率由13%下降至 3%，但差异无统计学意义（P＞0.05）；证据应用后经尿道前列腺切除术后患者满意度得分高于证据应用前（P＜0.05），见表3。

表3 证据应用前后患者膀胱冲洗时间、堵管发生率及满意度的比较

2.2 证据应用前后各项审查指标的执行情况 在病区开展膀胱冲洗的证据应用后审查指标的执行率较证据应用前高， 其中有3 项指标比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 证据应用前后审查指标的执行情况（例，%）

3 讨论

3.1 最佳证据应用可缩短经尿道前列腺切除术后患者膀胱冲洗时间，减少导尿管堵管发生 通过最佳证据应用， 经尿道前列腺切除术后患者膀胱冲洗的时间明显缩短（P＜0.05），分析其原因，证据应用项目的开展能改善护士的知识和行为，此外，研究者设计制作了膀胱冲洗比色卡和膀胱冲洗记录单， 可帮助护士直观地判断引流液的颜色并进行客观记录，便于护士及时发现异常引流液的情况并及时进行处理；同时可以明确报告医生停止膀胱冲洗的情况，从而减少膀胱冲洗的时间，研究结果与周梅香等[10]的结果一致。 本研究结果显示，最佳证据应用前后，导尿管堵管的发生率由13%降至3%。 分析其原因，通过最佳证据的应用， 切实加强了护士对膀胱冲洗重要性的认识，规范了护士膀胱冲洗的护理行为，通过全面评估患者膀胱冲洗期间导尿管、引流液以及下腹部不适症状等， 正确掌握引流液颜色的正确判断方法以及冲洗速度的规范调节方法， 护士可及时发现患者的出血和膀胱痉挛表现， 从而有效避免血液凝固堵塞尿管[3]，使患者导尿管堵管的发生率有所降低，但是导尿管堵管仍有发生，因此今后仍需开展进一步的研究，不断提高临床护理质量。

3.2 最佳证据的应用是改善患者满意度 患者满意度的评价是以患者为中心， 探究患者住院期间的满意度体验[12]。 本研究通过最佳证据的应用，使患者的满意度得到切实提高（P＜0.05）。分析其原因，通过最佳证据的应用， 经尿道前列腺切除术后患者的护理质量得到了全面提高， 护士结合比色卡进行健康宣教， 明确告知患者及家属引流液颜色和出血量的关系， 可以消除患者及家属对引流液颜色变化产生的紧张和恐惧感[13]。 此外，通过证据应用项目的开展， 病区建立了经尿道前列腺切除术后膀胱冲洗护理流程，开展了系统的护士理论培训，开展了有效的医护患沟通，均有助于护理质量的提高，从而达到患者满意的目的。

3.3 最佳证据应用有助于规范临床护理行为 由表3 可见，在证据应用前，执行率较低，分析证据执行不佳的障碍因素，制订符合科室的行动计划，规范化培训以及领导支持后， 所有审查指标的执行情况均有所改善，有效地指导了护士临床实践。本研究遵照JBI“最佳证据的临床应用模式”，将目前关于经尿道前列腺切除术后膀胱冲洗最佳证据引入临床实践，通过人员教育与培训、自制膀胱冲洗比色卡和记录单的应用等措施， 使审查指标的执行力得到了提高， 此结果也反映了临床护理人员对最佳证据的认同， 最佳证据的应用可帮助护士从以往基于经验和常规的护理模式转变为以科学的证据为依据来进行临床护理实践[14]，有助于规范经尿道前列腺切除术后膀胱冲洗的临床护理行为，保障患者安全，最终使患者受益。

4 结论

本研究在经尿道前列腺切除术后患者中实施膀胱冲洗的最佳证据应用， 通过此次证据应用项目的开展， 使临床护理人员对循证护理思维有了深刻的理解，切实推动了证据转化，提升了临床护理质量。但是由于时间限制， 本研究未只进行了一次证据应用后的质量审查，纳入的研究对象数量也较少。今后将进行持续的质量审查， 并将记录单和比色卡进一步融入医院智慧护理系统， 申请引入3 L 规格的冲洗液， 切实减轻护士的工作量、提高护士工作的效率， 同时将现有改善了的护理行为保持下去也是需要不断关注的问题[15]。