接纳与承诺疗法对慢性疼痛干预效果的Meta 分析

陈雯，尹朱丹，王赛男，厉姝岑，张雪芳

（1.南京中医药大学 护理学院，江苏 南京210046；2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210046）

国际疼痛研究协会（International Association for the Study of Pain，IASP）将慢性疼痛定义为“疼痛持续或间歇性地持续3 个月以上者”[1]。 接纳与承诺疗法（acceptance and commitment therapy,ACT）由美国著名的心理学家Steven C.Hayes 教授创立， 在以语境主义导向的认知行为治疗“第三浪潮”中兴起[2]，哲学背景为功能性语境主义， 理论基础为关系框架理论。近年来，国内外许多研究者将接纳与承诺疗法应用到慢性疼痛患者的治疗中，但由于干预对象、干预方案、干预时间、对照组不同，结局效应也有所差异。 国内尚未有文献报道接纳与承诺疗法干预慢性疼痛的系统评价，国外已有相关文献报道，但所纳入文献发表时间早，纳入的文献不全、质量不高、总样本量较少，因此，本研究以慢性疼痛患者为对象，就国内外接纳与承诺疗法治疗效果的随机对照试验进行Meta 分析，旨在为接纳与承诺疗法的应用和发展提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1 研究设计 接纳与承诺疗法对慢性疼痛患者干预效果研究均是随机对照试验。

1.1.2 研究对象 纳入标准：年龄≥18 岁；符合国际疼痛研究协会的慢性疼痛诊断标准， 即疼痛持续3 个月以上；无沟通、认知功能障碍。 排除标准：合并恶性肿瘤及严重心、肝、肾、神经系统疾病或明显生理缺陷的患者。

1.1.3 干预措施 对照组采用常规护理， 包括主动疗法如放松技术、认知行为治疗、药物治疗、在线论坛等。 实验组在对照组的基础上联合实施接纳与承诺疗法治疗。

1.1.4 结局指标 结局指标包括疼痛强度、慢性疼痛接受度和疼痛功能障碍。

1.2 检索策略 计算机检索英文数据库PubMed、Web of Science、Cochrane Library、EBSCO；中文数据库中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据库及中国维普全文数据库。检索文献时间自建库至2019 年4 月。 检索词采用主题词与自由词相结合的方式， 并根据具体数据库进行调整， 英文检索词：Acceptance and Commitment Therapy/ACT、chronic pain、randomized controlled trial/random*； 中文检索词：接纳与承诺疗法/接受与投入疗法、慢性疼痛/疼痛。 以 PubMed 为例，见图1。

图1 PubMed 数据库检索策略

1.3 文献质量评价与资料提取 由2 名研究人员独立检索并筛选文献， 并利用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0 提供的偏倚分析评估工具对纳入的随机对照试验进行风险偏倚评估，对每项试验判断包括7 个方面，分别是随机分配方法，分配方案隐藏，对研究对象、治疗方案实施者采用盲法，对研究结果测量者采用盲法，结果数据的完整性， 选择性报道研究结果和其他偏倚来源。由2 名研究人员独立完成文献筛选与资料提取，若存在不同意见，由2 名研究人员协商达成一致，若未解决则由第3 名研究人员仲裁。

1.4 统计学方法 将所有数据录入Rev Man 5.3 进行Meta 分析。通过卡方检验确定研究间是否存在异质性，若 P＞0.1，I2＜50%，表示研究无统计学异质性，选择固定效应模型进行分析； 若 P＜0.1，I2≥50%，表示研究存在异质性，以随机效应模型进行分析。分析其异质性来源， 对可能导致异质性的因素进行敏感性分析。如果无法判断异质性来源，则采用描述性分析。 计量资料选取加权均数差（WMD）及其95%CI 表示，否则采用标准化均数（SMD）及 95%CI 表示。 同时采用Stata 10.0 进行Begg 秩相关分析， 对结局指标评价发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过数据库初筛文献1 505篇，经过筛选后，最终纳入13 篇文献[3-15]，其中英文文献13 篇，中文文献0 篇。 文献筛选流程图见图2。

图2 文献的筛选流程

2.2 纳入文献基本特征及质量评价 纳入分析的13 篇文献样本量为 22～238 例， 总样本量为 1 136例，其中实验组510 例，对照组626 例。 纳入文献的基本特征和方法学质量评价见表1。

表1 纳入文献的基本特征和质量评价

续表1

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 接纳与承诺疗法对疼痛强度的影响 根据随访时间长短，将纳入的文献做亚组分析，见图3。 因异质性检验结果较高，采用随机效应模型进行Meta分析，由于研究使用的量表不同，采用标准化均数作为效应指标。 11 项研究[4，6-15]比较了接纳与承诺疗法对患者干预后当天疼痛强度的疗效，结果显示：实验组干预后疼痛强度的改善优于常规护理组， 且差异有统计学意义[SMD=-0.44，95%CI（-0.80，-0.09），P=0.01]。 6 项研究[5-7，9，11，14]比较了干预后 3 个月患者疼痛强度情况， 结果显示：2 组干预后3 个月疼痛强度改善比较差异无统计学意义 [SMD=-0.23，95%CI（-0.51，0.05），P=0.10]。 6 项研究[4，7，8，12，13，15]比较了干预后6 个月患者疼痛强度情况，结果显示：2 组干预后6 个月疼痛强度的改善状况差异无统计学意义[SMD=-0.13，95%CI（-0.58，0.32），P=0.57]。

图3 实验组与常规护理组干预后疼痛强度比较

2.3.2 接纳与承诺疗法对慢性疼痛接受度的影响 根据随访时间长短，将纳入的文献做亚组分析，见图4。 因各研究之间存在统计学异质性，采用随机效应模型，研究使用的量表相同，采用加权均数差作为效应指标。 8 项研究[3-4，7-10，12-13]比较了接纳与承诺疗法对患者干预后当天疼痛接受度的疗效， 其中1 篇文献未能给出相关数据，结果显示有效。其余7 项研究结果显示：实验组干预后疼痛接受度的提高优于常规护理组，且差异有统计学意义[WMD=11.97，95%CI（8.39，15.55），P＜0.01]。 4 项研究[4-5，7，9]比较了干预后3 个月患者疼痛接受度情况，结果显示：实验组干预后3 个月疼痛接受度的提升优于常规护理组， 且差异有统计学意义 [WMD=7.28，95%CI（2.53，12.03），P＜0.01]。 4 项研究[4-5，7，9]比较了干预后 6 个月患者疼痛接受度情况，结果显示：实验组干预后6 个月疼痛接受度的提升优于常规护理组， 且差异有统计学意义[WMD=8.89，95%CI（2.48，15.31），P＜0.01]。

图4 实验组与常规护理组干预后疼痛接受度比较

2.3.3 接纳与承诺疗法对疼痛功能障碍的影响 根据随访时间长短，将纳入的文献做亚组分析，见图5。因各研究之间不存在统计学异质性， 采用固定效应模型。疼痛功能障碍由心理因素引起，影响患者日常生活活动能力，功能障碍值越小，接纳与承诺疗法对疼痛的疗效越好。 5 项研究[6-7，10-11，14]比较了接纳与承诺疗法对患者干预后当天疼痛功能障碍的疗效，结果显示： 实验组干预后疼痛功能障碍的改善优于常规护理组， 且差异有统计学意义 [SMD=-0.50，95%CI（-0.74，-0.25），P＜0.01]。 6 项研究[5-7，10-11，14]比较了干预后3 个月患者疼痛功能障碍情况， 结果显示：实验组干预后3 个月疼痛功能障碍的改善优于常规护理组，且差异有统计学意义[SMD=-0.49，95%CI（-0.72，-0.26），P＜0.01]。

2.3.4 发表偏倚 Begg 秩相关法结果显示，所有指标P＞0.05，差异无统计学意义，提示不存在发表偏倚，见表2。

图5 实验组与常规护理组干预后疼痛功能障碍比较

表2 文献偏倚Begg 检测结果

3 讨论

3.1 接纳与承诺疗法能有效减轻患者疼痛强度，缓解疼痛症状 本研究通过对相关文献进行Meta 分析， 结果显示接纳与承诺疗法比常规护理干预更有利于慢性疼痛患者减轻疼痛强度，缓解疼痛症状。接纳与承诺疗法的治疗过程以心理灵活性为核心，是指人能充分体会当下、明确价值观并改变不健康行为、保持健康行为，以实现自身价值的能力，主要包含接纳、认知解离、活在当下、以己为景、明确价值和承诺行动6 个方面。 多项回归分析结果显示心理灵活性影响慢性疼痛患者的疼痛强度， 慢性疼痛患者心理灵活性越好，疼痛症状越少[16]。 心理灵活性通过减少对疼痛的控制， 提高对有意义活动的参与和对当下的关注意识，从而对疼痛强度产生影响。接纳与承诺疗法通过构建和提升心理灵活性， 使患者承诺行动， 改变不良行为并且保持健康促进习惯以减轻疼痛强度，缓解疼痛症状。但本研究结果表明接纳与承诺疗法对疼痛强度的长期疗效无显著效果， 这可能与测量指标的纳入文献少且样本量小， 导致检验效能较低有关， 未来有待纳入更多高质量的随机对照实验以进一步研究。

3.2 接纳与承诺疗法促使患者接纳疼痛，提高慢性疼痛接受度 本研究评价慢性疼痛患者应用接纳与承诺疗法治疗效果，结果表明，采用接纳与承诺疗法相比常规护理方法更能促使患者接纳疼痛， 提升患者的疼痛接受度。 接受疼痛和心理灵活性在概念上相关， 心理灵活性通过接纳过程增加对疼痛的接受度和减少逃避应对，从而对疼痛接受度产生影响。接纳与承诺疗法打破传统的认知行为治疗模式， 培育了接纳事件的本来面目而非逃避的态度， 在有价值的引导下采取积极有效的行动去正视所面临的问题，从而促其更好的接纳疼痛，使其身心健康，并且减少由疼痛导致的睡眠型态紊乱、活动能力受损等问题。 接纳与承诺疗法通过增加慢性疼痛患者对疼痛的接受度，增强对疼痛的应对能力，促使患者更好的参与有意义的活动，追求个人目标，从而提高生活质量。

3.3 接纳与承诺疗法能减轻疼痛功能障碍，改善日常生活活动 Meta 分析结果显示，实验组疼痛功能障碍程度较对照组显著降低， 且实验组功能障碍的远期效果也具有统计学差异， 表明接纳与承诺疗法能有效降低功能障碍程度，促进健康行为，提升生活质量。 多项回归分析结果显示[16]心理灵活性影响慢性疼痛患者的疼痛功能障碍程度，心理灵活性越好，疼痛症状越少，身体和心理障碍程度越低。 大多数慢性疼痛患者都伴有或轻或重的功能障碍，影响到患者的日常生活活动[17]，疼痛强度是功能障碍的预测因子，患者不了解自身的疼痛，缺乏疼痛相关知识也会影响功能障碍的产生。 接纳与承诺疗法通过帮助患者减少主观评判和经验性回避，关注自我价值，有效转移对慢性疼痛的注意力，降低疼痛强度，从而减少功能障碍的发生，促进身心健康，提升生活满意度。

4 结论

本研究Meta 分析结果表明，接纳与承诺疗法作为一种成本相对低廉、易于操作、无不良反应的非侵入性干预措施，可帮助患者减轻疼痛强度、增加慢性疼痛接受度和减少相关疼痛功能障碍， 但对于减轻疼痛强度的长期疗效， 目前的证据不能证明其显著性优势。目前，接纳与承诺疗法已经在国外慢性疼痛患者中取得较好的疗效， 但尚未在我国慢性疼痛患者中应用， 本研究为接纳与承诺疗法的应用和发展提供循证依据， 以期促进我国慢性疼痛患者的身心健康。本研究仅检索了公开发表的中英文文献，未检索其他语种的文献，可能产生语种偏倚。 另外，本研究多个指标的异质性较高，分析可能原因主要包括：（1）各项研究受试对象的人种、文化背景不同；（2）各研究对照组的干预手段不同；（3）接纳与承诺疗法的干预时间、频次、时间间隔、具体内容不同程度地存在差异。 今后需要进行高质量、多中心、大样本和长期的随机对照实验，从而为临床提供更可靠的证据。此外， 对于接纳与承诺疗法与其他主动疗法如放松训练和认知行为疗法效果孰优孰劣，以及干预时间、频次和内容的确定等问题仍需要成需要后续更多的临床试验数据支持。