8例非艾滋病患者血流感染马尔尼菲篮状菌的临床特点分析*

黎 燕，黄春兰，马丽梅

1.广西壮族自治区柳州市中西医结合医院检验科，广西柳州 545001；2.广西壮族自治区柳州市人民医院检验科，广西柳州 545001

马尔尼菲篮状菌(TM)主要流行于亚热带，在越南、泰国、印度东北部以及我国广西地区的艾滋病(AIDS)患者中常见[1]。TM是AIDS患者发生感染的主要致病菌之一[2]。近年来，非AIDS感染TM的患者日益增多[3-4]，临床上对该病的诊断存在一定的困难，常常延误患者的治疗，导致患者病情加重或死亡。本文总结了柳州市人民医院收治的非AIDS患者血流感染TM的临床特征和实验室检查特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2016年1月至2019年6月柳州市人民医院8例非AIDS血液感染TM患者的临床资料。患者中男6例，女2例；年龄37～72岁，中位年龄54岁。AIDS的诊断和临床分期参照《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》[5]。诊断TM感染标准：血液标本经 37 ℃和25 ℃双相培养分离出TM。

1.2方法

1.2.1血培养 血培养采用全自动血培养仪和配套的需氧培养瓶，抽血按照标准程序进行，严格执行无菌操作后抽取患者左右肘外周静脉血。外周静脉血经需氧培养后报阳，转种血、巧克力平板后置35 ℃、微需氧环境(5% O2、10% CO2和85% N2)培养箱培养。

1.2.2免疫细胞的检测 采用免疫荧光抗体染色后用流式细胞术进行CD4+、CD8+细胞计数的检测，所用仪器为BD公司FACSCalibur流式细胞仪。

1.2.3TM的培养 患者血培养瓶报阳后，分别转种血培养基(BA)、巧克力培养基(CA)、沙保弱培养基(SDA)后分别置室温(25 ℃)及37 ℃下培养。观察BA、SDA培养第7天的颜色和形状。

1.3统计学处理 采用Microsoft Excel2007对数据进行整理。

2 结 果

2.1患者的相关临床资料分析 8例非AIDS感染TM患者的科室分布如下：感染科结核病区4例，血液内科2例，重症二病区1例，肿瘤一病区1例。4例存在基础疾病(Richter综合征、系统性红斑狼疮、高血压、恶性淋巴瘤综合治疗后Ⅳ期)，6例误诊为肺结核、结核性淋巴结肿大、IgG4相关性疾病、肺癌等。

2.2临床表现 8例均出现发热，4例出现贫血，7例出现淋巴结肿大，1例出现肝大，2例出现脾大，1例出现肾囊肿，5例出现咳嗽、咳痰，3例出现皮疹，1例出现消化道出血，1例合并脓肿分枝杆菌感染，1例合并结核分枝杆菌感染。

注：A为BA中，TM室温培养7 d的丝状菌落；B为SDA中，TM室温培养7 d的丝状菌落；C为TM 室温培养7 d，乳酸酚棉兰染色后，采用显微镜观察(×400)；D为在SDA中，TM 在37 ℃培养7 d呈酵母样菌落；E为TM在37 ℃培养7 d，乳酸酚棉兰染色后，采用显微镜观察(×400)。

图1 TM在不同培养基和不同条件下的形态

2.3实验室检查 8例患者血常规无特异表现，仅4例白细胞计数增高，有6例C反应蛋白(CRP)升高。肝功能损害1例，肾功能损害2例，低蛋白血症1例，淋巴结涂片检出抗酸杆菌1例；5例患者CD4+细胞计数为220～300/μL，3例患者CD4+细胞计数为80/μL，4例CD4+/CD8+降低，4例CD4+/CD8+正常；CD4+/CD8+降低患者均患有基础疾病，CD4+/CD8+正常者无基础疾病。4例患者中重度贫血，血红蛋白为47～70 g/L，其中3例患者血小板计数减少，为(2～20)×109/L。

2.4影像学特点 8例患者胸部影像(X线或CT)均出现肺部病变，表现形式多样：肺部实变2例，肺野斑片状影4例，结节状或索状高密度影5例，出现空洞影1例，胸腔积液3例，淋巴结肿大7例，多数患者合并有多重影像学改变。

2.5微生物学检查 培养第7天，BA为黑褐色、扁平状、菌落比较干燥、蚀琼脂，见图1A。室温下培养第7天，SDA颜色由灰白色变成黄绿色，菌落呈绒毛状，整个平板均呈酒红色，见图1B，表现为菌落蚀琼脂。乳酸酚棉兰染色镜下可见典型的帚状枝，双轮或单轮生，分生孢子卵圆形或圆形，有明显的孢子间连体，见图1C。在37 ℃培养下，第7天为圆形、乳白色、表面光滑湿润、边缘整齐的酵母样菌落，无色素生成，菌落蚀琼脂，表面光滑，中间湿润，边缘可有脑回样皱褶，见图1D。乳酸酚棉兰染色镜下形态为椭圆形、腊肠型酵母样孢子，可见少量的菌丝，见图1E。根据以上形态学特征可鉴定为TM。

2.6治疗和预后 2例肿瘤患者经抗肿瘤化疗和两性霉素B或伊曲康唑治疗均无好转，其中1例合并脓肿分枝杆菌感染，利用化疗药物或免疫抑制剂治疗时间为3～6年。3例患者经两性霉素B或伊曲康唑治疗，其中1例死亡，死亡的原因主要是感染性休克合并多脏器衰竭；另外2例无好转，均建议到上级医院或外院治疗。3例未接受抗真菌治疗，2例好转，1例建议到上级或外院治疗。以上8例患者中有5例患者病程长，4例无好转，1例死亡。

3 讨 论

TM是AIDS患者主要的条件致病菌之一[5]，而TM病已成为继结核病和隐球菌病之后导致东南亚AIDS患者死亡的第3位疾病[6]。近年来，非AIDS患者感染TM的患病率在逐年增加，该病患者症状复杂，极具隐蔽性，早期诊断困难，从而可能延误正确的治疗。TM病主要发生在我国的广西及广东地区[7]，感染的发生常和温度和湿度有关，患者的临床表现主要有发热、皮损、肝脾肿大、淋巴结病，实验室检查常见贫血、血小板减少、转氨酶升高等[8]。本研究发现，8例患者中有4例CD4+/CD8+降低，均有基础疾病，如合并Richter综合征、恶性淋巴瘤等，故机体的免疫缺陷是造成非AIDS患者感染TM的重要原因；本研究还发现，有2例患者长期使用和接受化疗药物或免疫抑制剂治疗，可能是导致非AIDS患者感染TM的另一个重要原因。同时，有国外学者也发现，化疗药物或免疫抑制剂的使用能破坏单核-巨噬细胞，从而使患者对TM易感[9]。

在治疗方面，2例误诊为肺结核、结核性淋巴结肿大，且都接受抗结核治疗，只有1例有效。非AIDS患者感染TM常误诊为结核病，因临床表现、病理组织学表现与结核相似，故早期易误诊，但抗结核治疗不仅无效，反而会加剧真菌感染的扩散，加重病情[10]。

本研究中有1例合并脓肿分枝杆菌感染，合并感染的存在给TM的诊断和治疗增加了难度。脓肿分枝杆菌也称为非结核分枝杆菌(NTM)，是一种快速生长型的非结核分枝杆菌，90%的菌株可导致人类肺部感染[11-14]，还可导致皮肤软组织感染[15-16]、中耳炎[17]、关节炎[18]、脑膜炎[19-20]等。据刘爱玲等[21]研究发现，人类免疫缺陷病毒(HIV)阴性患者NTM与TM同时感染的原因可能与该患者存在少见的基因免疫缺陷有关，如白细胞介素(IL)-12/IL-23-干扰素(IFN)-γ轴系异常相关的原发性免疫缺陷，造成细胞因子通路功能异常，不能实现对胞内病原体的清除，从而出现多种机会性感染。《非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识》[22]也指出，一旦感染NTM，应选择5～6种药物联合治疗，强化期6～12个月，巩固期12～18个月，在NTM培养结果转阴之后继续治疗12个月以上。结果还发现，8例患者中有5例使用抗真菌治疗，4例无好转，1例死亡，虽然使用抗真菌治疗药物，但是病情并不能得到好转及治愈，可能和患者的免疫状态、使用化疗药物或免疫抑制剂以及合并感染有关。王澎等[23]研究表明非AIDS患者只要接受抗真菌治疗，大多能得到较好的预后，本研究与其结果不一致。非AIDS患者感染TM临床表现复杂多样，病程较长且容易误诊，病死率高，故提高医务工作者对该病的认识刻不容缓。