腹腔镜输尿管镜双镜联合技术与输尿管成形术治疗输尿管狭窄的疗效及安全性

湖北省第三人民医院（湖北省中山医院）泌尿外科（武汉430030）

输尿管狭窄是临床泌尿外科常见的疾病之一，也是输尿管取石手术最常见的严重并发症之一[1]。目前临床治疗输尿管狭窄的手术方法较多，大致可分为传统开放性手术和腔镜手术两大类，根据输尿管狭窄的部位及程度的不同需要采用不同的手术方案。近年来，腹腔镜手术（包括机器人手术）及输尿管镜微创手术逐渐应用于临床，如经腹腔镜肾盂输尿管成形术、球囊扩张术等均取得不错成效，蒋昊等[2]用机器人辅助下经腹腔镜肾盂输尿管成形术治疗输尿管狭窄显示患者远期临床疗效得到进一步改善。但单纯的腹腔镜手术或微创手术仍然存在不少问题，腹腔镜下输尿管成形术狭窄段定位困难，且对术者的镜下打结等操作技术要求较高，常有术中转开腹手术的情况，而输尿管镜下的微创手术存在费用较高、术后再狭窄发生率较高等问题[3-4]，且手术适应证较为苛刻。因此对于输尿管狭窄患者的治疗，临床仍需进一步改善手术方案。我院近年来在输尿管狭窄的治疗中开展了新型的手术方案，将腹腔镜输尿管镜双镜结合技术应用于手术中，取得不错效果，现将研究情况汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象选取我院2015年6月至2018年12月收治的输尿管狭窄患者85例，患者入院症状为左侧或右侧腰痛，经B 超、CT 等影像学检查均确诊为单侧输尿管狭窄或损伤。排除既往输尿管狭窄术后复发患者、输尿管外纤维束带及异位血管压迫的患者、多段狭窄或双侧狭窄及狭窄长度＞3.0 cm的患者[5]。本研究经院内伦理委员会审核批准。采用随机数字法将患者随机分为双镜组45例、对照组40例。两组患者性别、年龄、狭窄病因、狭窄部分以及病程等一般临床资料比较差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

1.2 方法术前所有患者均行B 超、CT、静脉尿路造影检查和（或）逆行尿路造影，充分了解狭窄部位及长度。

双镜组患者应用腹腔镜输尿管镜双镜联合技术治疗方案，具体方法如下：（1）麻醉及体位：实施全麻，诱导麻醉完成后置入喉罩通气，体位取半卧位+过伸截石位并将患侧垫高45°。（2）腹腔镜初步游离狭窄部位：脐下置入腹腔镜，根据输尿管狭窄部位选择合适位置置入左右操作通道，CO2气腹，保持压力在12～14 mmHg。纵行小心打开患侧结肠旁沟韧带，初步游离出狭窄区域，能看到周围炎性渗出和瘢痕增生。（3）输尿管镜定位狭窄段：将输尿管镜经尿道置入，到达膀胱后仔细找到患侧输尿管开口，利用F4 输尿管导管引导进镜，依次通过正常输尿管段、狭窄段远端。抵达输尿管远端时将输尿管镜镜头向输尿管壁一侧稍加压力，通过腹腔镜可清晰看到输尿管镜通过狭窄段远端后透出的光亮，此时在腹腔镜下定位狭窄段远端（图1A）。（4）腹腔镜充分游离狭窄段输尿管：通过关闭或减弱腹腔镜光源，再次精确定位（图1B）。在输尿管镜引导下小心并充分游离出输尿管狭窄段并向两端延伸，保障吻合时无张力。（5）切除狭窄段：先将输尿管狭窄段远端离断，然后向近端逐渐切除狭窄段直至见到正常的输尿管管腔。（6）输尿管端端吻合：纵行对称剪开输尿管断端约50 mm，采用输尿管镜作为支撑将输尿管远端断端撑开暴露，防止其缩回膀胱，此时腹腔镜下进行输尿管端端吻合第一针（图1C）。通过输尿管镜逆行置入6号DJ 管，穿过输尿管近端，采用4-0 可吸收性进行端端吻合6～针。仔细观察吻合口有无漏尿情况酌情补针。下腹腔引流管1 根，手术完成。

对照组患者同样进行全麻、置入喉罩，其中实施腹腔镜手术18例，包括经后腹腔镜肾盂输尿管成形术6例，输尿管端端吻合术6例，输尿管膀胱再植4例，机器人辅助腹腔镜肾盂输尿管成形术2例；输尿管球囊扩张术7例；开放手术15例，包括肾盂输尿管成形术5例，输尿管端端吻合术6例，输尿管膀胱再植术4例。术中常规置入DJ 管。

所有患者出院后随访6～22（11.6±5.3）个月，D J 管取出后，每3个月复查B 超或CTU、肾功能。1.3 观察指标 （1）两组患者临床疗效；（2）两组患者围术期指标，包括手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、术后住院时间、尿管拔除时间、DJ 管拔除时间；（3）两组患者并发症及再狭窄发生情况。

1.4 疗效标准所有患者均以DJ 管拔除后6个月进行疗效评价[6]，分为：（1）治愈：症状消失、肾积水明显减轻；（2）好转：症状减轻，肾积水较前减轻或未加重；（3）无效：症状未改善，肾积水加重。总有效率=（治愈人数+好转人数）/总人数×100%。

图1 腹腔镜输尿管镜双镜联合术中定位及缝合图片Fig.1 Positioning and suture of laparoscopic ureteroscopy combined with double mirror

1.5 统计学方法统计学资料均应用SPSS 24.0进行数据统计分析：计数资料用例（%）表示，并行χ2检验；计量资料用均数±标准差表示，行t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较双镜组患者无1例无效，痊愈率（80.00%）明显高于对照组（45.00%），比较差异具有统计学意义（χ2=11.196，P＜0.05）；双镜组治疗总有效率为100.00%，明显高于对照组的87.50%，比较差异具有统计学意义（χ2= 5.977，P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者围术期指标比较除手术时间外，双镜组患者术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、术后住院时间、尿管拔除时间患者及DJ 管拔除时间均明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者临床疗效比较Tab.2 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients例（%）

表3 两组患者围术期指标比较Tab.3 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients ±s

表3 两组患者围术期指标比较Tab.3 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients ±s

组别双镜组对照组t值P值例数45 40术中出血量（mL）135.83±50.35 160.58±45.5 2.381 0.020手术时间（min）145.27±25.53 152.71±26.54 1.313 0.193术后排气时间（d）1.85±0.72 2.72±1.25 3.868＜0.001下床活动时间（d）1.54±0.57 2.09±0.86 3.430 0.001术后住院时间（d）7.13±1.74 10.46±2.32 7.412＜0.001拔尿管时间（d）15.16±1.67 18.23±3.9 4.617＜0.001拔DJ管时间（d）65.75±6.23 72.92±7.25 4.860＜0.001

2.3 两组患者并发症及再狭窄发生情况双镜组患者仅出现1例发热及1例切口感染，对照组各类并发症均有发生，其中术后尿漏4例、术后出血3例。双镜组患者并发症总发生率及术后再狭窄率均明显低于对照组，比较差异具有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症及再狭窄发生情况Tab.4 The incidence of complications and restenosis in the two groups of patients例（%）

3 讨论

输尿管狭窄最常见于输尿管取石术后，研究显示[7]，输尿管狭窄主要与其瘢痕纤维化有关。在进行输尿管取石术中，钬激光、输尿管镜体等容易对输尿管壁造成热损伤和机械性损伤，导致损伤部位TGF-β、KGF、EGF 等炎症因子增多，并导致输尿管损伤部位发生瘢痕纤维增生[8-9]。正常的瘢痕组织可以起到保护输尿管壁的作用，但过度的瘢痕增生和炎症反应则导致输尿管管腔不断狭窄甚至堵塞，造成患者肾积水等严重后果[10-11]。我国近年来泌尿系统结石发病率逐年快速升高，而随着钬激光碎石术等输尿管取石术的广泛应用，输尿管狭窄的发病率也逐年上升[3，12]。在多种输尿管狭窄的手术方案中，选择更为理想合适的手术方案减少术后并发症及降低再狭窄率是医师和患者共同的目标。

所有手术方案中，在具备断端无张力吻合的情况下，输尿管端端吻合术是最优的选择，其能够最大限度重塑输尿管狭窄两端形态，维持输尿管的抗反流机制，即恢复了输尿管的正常功能，也最大限度减少了泌尿系统感染的风险[13-14]。近年来微创手术方法逐渐取代传统开放性手术广泛应用与输尿管的临床治疗。但临床研究发现，单纯的腹腔镜下输尿管成型术存在一些不足和瓶颈问题，最大的缺点为输尿管狭窄段精确定位困难，大量的炎性渗出和纤维增生包裹，不仅难以定位狭窄段，输尿管的游离也比较困难[4，15-16]。其次是断端缝合困难，在断离输尿管狭窄段后，输尿管远端立即回缩至膀胱，即使能找到其断端，但在腹腔镜下也难以分清其黏膜层结构，造成缝合非常困难，尿漏的情况时有发生[17]。国外针对上述难题，开发了特定的染色剂标记或光源实现术中显像等定位方法[18-19]，但由于设备和技术等问题的限制，我国未能推广。

为探索适合我国应用开展的解决腹腔镜下输尿管端端吻合术瓶颈的手术方案，我院近年来开展了双镜联合技术，取得不错成效。双镜联合技术是一项新兴的微创外科技术，即将腹腔镜和输尿管镜双镜联合的技术方案。术中采用输尿管镜光源作为指引，有效弥补了腹腔镜下进行狭窄段定位是的困难，同时，输尿管镜可作为输尿管理想的支撑工具，能够有效辅助输尿管的游离操作，并能防止输尿管向膀胱回缩，极大地降低了断端吻合时的困难并改善缝合效果。国内王卫东等[20]回顾分析了小样本18例输尿管下段狭窄及损失患者采用双镜联合技术治疗的临床效果，结果表明，手术非常顺利，实现输尿管原位吻合，随访期间无1例输尿管再狭窄和并发症发生，手术安全有效。在本次研究中笔者采用双镜联合技术治疗上/中/下段共45例输尿管狭窄患者，并与其他手术方案进行了比较，结果显示，双镜手术方案临床效率为100%，痊愈率高达80%，均显著高于对照组（P＜0.05）。围术期指标也得到明显改善，而术后再狭窄率仅为2.22%，明显低于对照组的17.50%（P＜0.05）。总之，研究结果进一步证明，双镜联合技术较其他手术方案具有显著的优势，在不同部位的输尿管狭窄是更为合适手术方案。但腹腔镜输尿管镜双镜联合技术仍然需要严格控制其手术适应证，目前主要应用于狭窄长度＜3 cm的单侧输尿管狭窄，对于其他双侧及＞3 cm的输尿管狭窄，临床还需进一步观察其可行性及安全性。

综上所述，腹腔镜输尿管镜双镜联合技术治疗输尿管狭窄安全有效，能够实现狭窄段的精确定位，断端缝合更加容易，是适合我国推广使用的输尿管狭窄治疗更理想的手术方案。