面部脂肪移植血管栓塞的防治进展

南方医科大学基础医学院人体解剖学国家重点学科，广东省医学3D 打印应用转化工程技术研究中心（广州510515）

面部软组织凹陷是整形外科医生经常碰到的问题，治疗上主要通过各种填充材料进行填充。自体脂肪来源丰富，没有免疫排斥，是良好的软组织充填材料，被广泛地运用到整形外科的临床工作中[1]。然而自体脂肪移植也存在一些严重的并发症，其中最为严重的莫过于血管栓塞，即使是很有经验的整形外科医生在行脂肪移植时也不能完全避免血管栓塞。面部自体脂肪移植造成的血管栓塞（以下简称脂肪栓塞）一旦发生，治疗极为困难，手段有限，容易造成伤残，甚至死亡。据统计，自体脂肪是最常见的导致医源性失明的填充物，占到目前文献报道的填充物导致视力丧失病例的48%[2]。脂肪栓塞病例中，脑脂肪栓塞占所有脂肪栓塞病例的86%[3]。本文对面部脂肪栓塞的防治方法进行综述，希望对整形外科、眼科、神经科医生的临床工作有参考价值。

1 脂肪栓塞的发病机制

脂肪组织碎片进入面部血管后造成的栓塞主要有以下可能的机制：

（1）脂肪栓子进入面部动脉随着血流流至动脉末梢，引起动脉供血的区域缺血坏死，在临床上可见到类似的案例，比如说脂肪栓塞引起的局部脱发[4]，但这种方式并非主要的脂肪栓塞机制。

（2）脂肪栓子进入面部动脉后逆流至颈总动脉而后进入颈内动脉的分支。面部皮肤的血管均来自双侧颈总动脉。其潜在机制为当注射物进入面部动脉后，随着注射物压力增加，注射物可能逆血流方向移动，逆流到颈总动脉。当注射部位局部组织释放压力时，填充物随血液流动进入颈内外动脉的分支。SHEN 等[5]报道1例面部脂肪移植引起颈内动脉、颈外动脉的完全堵塞，可以用这个发病机制来解释。

（3）由于颈内外动脉的分支存在吻合支，脂肪栓子进入动脉后，也可能通过吻合支直接逆流至颈内动脉的分支[2，6]。颈外动脉在面部的分支包括颞浅动脉、上颌动脉、面动脉、耳后动脉等。颈内动脉颅内的分支有眼动脉、大脑前动脉、大脑中动脉。眼动脉被认为是颈内动脉和颈外动脉系统之间的主要分流动脉[7]。滑车上动脉和眶上动脉来源于眼动脉，两者栓塞的风险比颞浅动脉大，滑车上动脉栓塞的风险比眶上动脉大[8]。眼眶周围血管30%直接来源于眼动脉，65%来源于滑车上动脉，5%来源于眶上动脉。滑车上动脉和眶上动脉与颞浅动脉额支吻合[9]。ZHU 等[10]通过三维计算机断层扫描绘制尸头全脸动脉变异图，发现50%的角动脉与眼周血管直接相互吻合，29.2%的角动脉属于眼周血管。眼动脉还发出视网膜动脉和睫状后动脉，睫状后动脉的分支为巩膜和脉络膜提供血流，如果发生缺血变化，视神经可能受损。视网膜中央动脉是终末动脉，损伤的后果更加严重，可造成永久性失明。眼动脉眼外动脉分支闭塞可引起眼外肌缺血改变，引起上睑下垂及眼球活动异常。WU 等[11]在12 具新鲜尸体上解剖眼周动脉，在眉间区、鼻背区和鼻唇沟区进行透明质酸注射，他们发现，滑车上动脉、眶上动脉、鼻背动脉、角动脉与眼动脉相吻合。HUFSCHMIDT 等[12]对18 具新鲜尸体的眶下动脉主要分支与邻近血管的吻合情况进行研究，并在眼眶下区域模拟注射带蓝色染料的透明质酸，他们发现眶下动脉及其分支通过眶下动脉的鼻支与滑车上动脉、鼻背动脉和角动脉吻合。

（4）注射的脂肪进入面部静脉后，进入肺循环，造成肺部栓塞。这种方式不是面部脂肪栓塞主要方式。

2 脂肪栓塞的临床表现

脂肪栓塞的好发部位是眉间[3]、颞部、眼周[3]、鼻部、鼻唇沟、前额部[2]、头皮[4]。然而，由于面部血管解剖复杂，基本上面部任何位置都可能发生血管栓塞。主要栓塞的血管是眼动脉及其分支[2]、颈内动脉及其分支[3]等。

脂肪栓塞往往发生在脂肪注射后24 h 内。其临床症状依栓塞血管不同而不同，可突发局部疼痛，造成失明、脑梗塞，甚至死亡[3]。如果栓塞到眼部，最常见的眼部症状包括：突然的单侧视力丧失、眼部疼痛和头痛，这些症状最有可能在注射后立即发生。视力丧失可能伴有眼肌麻痹和上睑下垂[2]。患者一旦发生视力下降，应立即停止注射脂肪，检查眼底。如脂肪栓塞，眼底会出现视网膜苍白、弥漫性水肿，视网膜小动脉严重狭窄或者堵塞。荧光素血管造影可显示眼底缺血。脂肪栓塞的患者选择性眼动脉血管造影可提示：在近端眼动脉上显示出大的充盈缺损。皮肤坏死较少见。虽然大多数患者都能从眼肌麻痹和上睑下垂中恢复过来，但视力丧失通常是永久性的。如果脂肪栓塞至大脑形成脑脂肪栓塞，大多数患者表现为受影响脑区的运动障碍伴丧失意识[5]，有时可伴有失语、脑膜刺激征、发热。预后与阻塞血管的位置、粗细密切相关，阻塞的血管越粗，梗死面积越大，预后越差。X 线计算机断层摄影（computed tomography，CT）扫描显示低密度区域提示栓塞。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可以更好地显示颅内变化。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是证实脂肪造成血管阻塞的标准检查[3]。

3 脂肪栓塞的预防进展

3.1 术前准备术前应该检测求美者的视力，部分求美者术前可能就存在着单侧或者双侧视力问题。同时也应注意求美者既往是否有心脑血管疾病，是否有存在偏瘫、言语不清、肌力下降等。如果求美者既往曾经发生过血管栓塞，或者近2 周在口服或者静滴止血的药物，如氨甲环酸，不宜立即行脂肪移植。术前检查应查血脂，如血脂较高，脂肪栓塞的发生概率增加，常规眼底镜检查有助于评估患者的手术风险。受过创伤的软组织组织结构可能发生改变，血管与正常人不一样，栓塞概率增加。因此，曾经有创伤或者手术过的部位应谨慎进行脂肪移植[13]。

3.2 术中操作血管栓塞的预防涉及脂肪的提取、分离、注射整个过程：

（1）在脂肪抽吸过程中应尽量保持只有1～2 mL的负压，这样对脂肪细胞的破坏较少。吸脂针管径应与移植脂肪颗粒大小相匹配。吸脂针越粗，脂肪颗粒越大，脂肪组织保留得越完整。局部注射的麻醉药物越少，对脂肪活性的影响越小。

（2）在脂肪分离过程中，可通过离心、静置、过滤、棉垫吸附等方法尽量去除已经液化的脂肪。如果抽吸的脂肪内含有颗粒较大的脂肪团块或者筋膜，需要将较大颗粒的脂肪团块或者筋膜用剪刀剪至非常细小的颗粒或者直接去除，避免注射时堵塞脂肪移植针。

（3）脂肪注射是避免脂肪栓塞的关键。首先注射的针眼及注射层次尽量避开较粗血管的集中区域。要尽量熟悉面部解剖，特别是在面部危险区，如眉间、颞区、口周区、鼻唇沟、鼻子和眶下区。面部血管存在分支、走向、深度的变异，如眶下动脉、面动脉[14-15]，由于缺乏血管解剖结构的可预测性，因此在脂肪移植不可能绝对安全。注射者应了解潜在的风险，并将这种风险适当地告知患者[16]。以下简单阐述面部各个注射部位相对安全的层次：在额部，靠近发际边缘的注射层次在骨膜上是比较安全，而在靠近眉弓的位置，由于有眶上和滑车上的动静脉由眶骨缘穿出，脂肪注射的层次在皮下相对比较安全；在颞部，在皮下、颞深筋膜浅面是相对安全的层次；上睑凹陷的注射层次常常在眼轮匝肌下和眶隔下，在眼轮匝肌下注射时应避免损伤眶上动静脉和滑车上动静脉，在眶隔下注射容易造成上睑下垂，因此眼轮匝肌下是最常用层次[17]；在鼻背和鼻唇沟血管网非常丰富，在骨膜浅面和皮下就是相对安全的层次；中面部注射应注射避免损伤眶下动静脉和面动静脉；颏部脂肪移植可注射于各个层次，但在颏孔处注射应注意避免颏动静脉的损伤。

其次，脂肪注射过程中应注意少量分次多层次多平面多隧道退行性注射，操作应缓慢轻柔。SCHEUER 等[18]概述了在面部危险区的注射技术，他建议将注射器大小限制在1 mL，注射前可局部注射血管收缩剂，如局部麻醉药物中加入肾上腺素[19]，推注脂肪前负压抽吸，无回血再推注脂肪。每次推注每个隧道小于0.1 mL[2]。局麻求美者脂肪注射过程中如发生血管栓塞，可出现局部剧烈疼痛，因此在脂肪移植过程中尽量不要采用完全丧失意识的麻醉方式，一旦术中出现剧烈疼痛，要立刻停止注射，判断无存在脂肪栓塞才可以继续手术。为了避免一次推注大量脂肪，可用脂肪移植枪技术，精细的脂肪移植枪能让每次单点注射量最小达到0.004 2 mL[20]，这样局部组织的压力足够低，造成脂肪栓塞的概率更小。有研究表明从眉间到眶顶的滑车上动脉的容积平均为0.085 mL[21]（1 mL 脂肪约分为12个隧道注射），当注射物超过这种临界体积就有可能造成滑车上动脉的逆行性动脉栓塞。当注射脂肪发现注射器卡住推不动时，应退出注射针，观察是否存在脂肪移植针堵塞，不能在体内用非常大的正压推动注射器。如脂肪移植针堵塞，可用较细小的针头将堵塞的筋膜组织挑出并去除，去除后用生理盐水冲洗脂肪移植针。脂肪移植针的注射器多次使用后有可能变涩、难以推动，此时有必要用生理盐水冲洗润滑注射器或者更换新的注射器。术中及术后避免用力挤压脂肪移植区域。为了尽量减少注射填充造成的血管栓塞，有必要对操作的医生进行培训[22]。最后强调使用钝针进行脂肪移植[23]。在整形外科中，大多数从业者认为，相比于锐针，使用较粗的钝针进行面部各种填充剂的注射可以减少出血、血肿、水肿，特别是在血运丰富的面部。VAN LOGHEM 等[24]对比了钝针与锐针在骨膜上注射的安全性和准确性，认为钝针无论是在注射部位的精确性还是在安全性都要高于锐针。有学者研究发现点状尖端钝针比Coleman 1型钝针和2型钝针更加锐利，可以减少组织水肿、淤血和出血[20]。在钝针的选择方面，钝针的直径尽量能大于注射区域的最粗血管直径。一般在面部使用的注脂针常常为Coleman I型注射针，且注射针的大小常常为16 G 或者18 G。

3.3 术后注意事项脂肪栓塞属于急重症，应给予足够的重视。求美者面部脂肪移植后也不能立刻离院，最好能留院观察6 h 以上。如果是全麻求美者，经治医生一定要等到求美者完全苏醒，且判断不存在脂肪栓塞才能离院。完成手术操作后，应该马上观察求美者的视力、上睑提肌肌力、眼球活动情况，询问求美者是否存在眼部疼痛。如求美者出现眼部疼痛，可外用表面麻醉药物，如丁卡因、丙美卡因滴眼液。如果求美者外用表面麻醉药物后，眼部疼痛立马缓解，考虑可能是消毒液进入眼部或者角膜干燥引起的疼痛，可外用一些生长因子类的凝胶进行治疗。如果求美者外用表面麻醉药物后，眼部疼痛无缓解，且合并视力下降、视物模糊、上睑下垂等，必须考虑到患者眼部血管栓塞的可能，应立马进行眼肌、眼底、眼视力、眼视野、DSA检查。

4 脂肪栓塞的治疗进展

4.1 治疗原则脂肪栓塞的救治较透明质酸更为困难，目前还没有统一的治疗方案。为了获得良好的治疗效果，首先要在最短的时间内明确诊断。眼部脂肪栓塞的诊断主要依靠特征性的眼部症状、体征和眼底荧光血管造影和脑血管造影。中枢神经系统脂肪栓塞的诊断同样是依据特征性的中枢神经系统症状、体征和辅助检查，辅助检查包括头颅CT、MRI、DSA 等检查。一旦明确诊断，争分夺秒，积极治疗。

脂肪栓塞通用的治疗措施包括：对症处理、抗炎、扩容、利尿、碱化尿液等[25]。糖皮质激素对于脂肪移植后的脂肪栓塞可能也有一定的预防或者治疗作用[2]。除了通用的治疗方案外，针对眼部和脑部脂肪栓塞有不同的处理方式。

4.2 眼部栓塞救治失明是面部填充物注射患者报告的最严重并发症之一。视网膜对缺氧非常敏感，缺血90 min 后视网膜将成为永久性损伤[19]。在大多数的病例报道中，视力恶化严重且不可逆转。当患者出现视网膜血管受损的第1个症状时，应立即停止填充物注射，并将患者置于仰卧位置。立即局部降低眼压和眼部按摩，用皮质类固醇、高压氧疗法、抗凝剂等采取额外的支持疗法来保护视网膜细胞，并转眼科。

SZANTYR 等[2]于2017年首次报告1例面部脂肪移植眼动脉栓塞成功救治的案例。他们治疗方法包括环指和隐形眼镜诱导的眼部按摩，患眼滴滴眼液（噻吗洛尔、酒石酸溴莫尼定和多唑胺）降眼压，静脉滴注地塞米松抗炎、甘露醇消除脑水肿，口服甘油降眼压和降颅内压、口服乙酰唑胺利尿。在90 min 内观察到缓慢的视力恢复。进一步的治疗包括静脉注射前列地尔和地塞米松。患者于视力丧失后第6 天出院，局部及全身状况良好。出院后继续口服长春西汀改善脑循环。在2年的随访中，视力保持稳定，视野检查未显示视力缺损。该治疗方案目前只有个案报道，但是这种治疗方法是目前文献中能找到治疗脂肪栓塞后失明的有效方法，值得广大医生去探索和总结。一旦发生眼周血管栓塞，非常危急，很多脂肪栓塞后失明的急救药物在很多医疗机构都不全。建议能在每个医疗场地备用“失明安全工具包”（包含一个循序渐进的方案和治疗药物），以便及时开始治疗栓塞的患者[26]，这种工具包特别适合于一些脂肪移植中心或者大型的医美机构。

4.3 脑部栓塞救治如果血管造影可明确栓塞部位，可进行手术介入取栓。霍康等[27]报道1例对自体脂肪来源的脂肪栓子采用Solitaire 支架进行血管内机械取栓的患者，解除相应的神经系统症状。HUO 等[3]报告5例大动脉闭塞患者中，3例患者存活，2例患者死亡。5例患者通过股动脉通路介入导管行栓子去除术，镍钛合金支架扩张血栓所在血管，3例患者因严重脑水肿经血管内治疗后进行了去骨瓣减压术。所有患者的运动功能均降低。2例患者有失语症。他们认为脂肪移植后脑部栓塞与高发病率和死亡率有关，早期手术干预可改善预后，包括行介入取栓及去骨瓣减压术。WANG 等[6]报告2例脂肪移植导致颅内栓塞的患者，他们认为如果出现脂肪栓塞，应立即治疗，防止出现严重后果。通过机械性血栓切除装置可实现血管再通，适当抗凝血可预防血栓加重。ZHOU 等[28]报告了1例自体脂肪填充颞部引起的脑脂肪栓塞的患者，采用机械脂肪栓切除成功治疗。该患者面部脂肪注射手术后被发现左侧偏瘫昏迷，4 h 后脑动脉CT 血管造影显示为多发性脂肪栓塞。机械脂肪栓切除手术时间为症状出现后的6 h 45 min。患者经3个月随访，从左侧偏瘫恢复到肌力4级。如果患者就诊比较迟，无法进行机械取栓，可通过颅骨部分切除术进行颅内减压，同时进行其他内科方面治疗，但效果不佳，后期可进行康复治疗。LIU 等[29]曾报道1例自体脂肪填充颞部引起颈内动脉脂肪栓塞的患者，经过颅骨和坏死脑组织部分切除术和康复治疗，2年后患者仍有完全表达性失语和右侧偏瘫。

从以上5篇文献报道来看，面部脂肪移植造成的脑部血管脂肪栓塞在早期可进行介入取栓，在后期就失去了取栓的机会。关于介入取栓的治疗时间窗目前无共识，只能参考急性缺血性脑卒中的治疗时间窗。急性缺血性脑卒中的“治疗时间窗”一般认为是梗死后4.5 h 以内的时间段，但可能存在个体差异。如果超过治疗时间窗，提示梗死晚期再灌注损伤的风险较高[30]，但只要脑部无完全梗死，仍然可考虑取栓的可能。

5 总结与展望

总之，面部脂肪移植造成的血管栓塞目前机制尚未完全清楚。一旦发生，后果严重，主要表现为眼部和神经系统的症状。因此预防为主，治疗为辅。每个脂肪移植的医生都应该严格遵守脂肪移植的指南，如纯化脂肪、注射轻柔、层次准确、退行性注射、钝针微量注射等，同时也要重视脂肪移植术后的观察，熟悉脂肪栓塞后的救治。一旦怀疑眼部血管脂肪栓塞，应该尽快找到附近眼科专家共同诊治。一旦怀疑是脑部栓塞，尽快联系神经科及介入科专家。争分夺秒，尽快完善相关检查，明确诊断。诊断明确后，如果在治疗时间窗以内，尽量手术取栓；超过治疗的时间窗，仍应积极的治疗，尽量做到减少伤亡。

随着影像学、人工智能及三维扫描等的发展，目前从体外就能观察到体表主干血管的影像学特征，如通过彩色多普勒超声[9]、微血管成像技术。然而，在进行脂肪栓塞或者其他注射材料注射充填时，由于面部血管丰富且管径较小，目前尚未出现很有效的人工智能导引，还无法做到在影像学的指导下避免注射材料进入血管，有待相关的科研人员进行深入的研究。