肠镜下长城式切开环切法治疗吻合器痔上黏膜环切术术后重度吻合口狭窄的临床疗效

大连大学附属新华医院肛肠外科（辽宁大连116021）

吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoid，PPH）相关微创手术器械的问世对诸多肛周疾患带来了福音，同时也因PPH术后吻合口狭窄而给患者带来了痛苦[1-2]。PPH 术后轻中度吻合口狭窄可选用手法扩肛、肛肠腔内治疗仪扩肛及肠镜下气囊扩肛等保守治疗方式，但对于PPH 术后重度吻合口狭窄的患者来说，瘢痕切开术（6、12 点位切开）、瘢痕挂线术（同挂线疗法原理）及瘢痕松解术（纵切横缝）等术式在临床实际疗效上不尽人意[3]。近期临床实践证实，经肛多段切开结扎法治疗扩肛治疗效果欠佳的PPH 术后吻合口狭窄之疗效比较确切，且已被业内认同[4]。笔者在寻求更适合的治疗手段处理PPH 术后重度吻合口狭窄过程中，从手术失败和成功的经验教训中得到了灵感，将肠镜下长城式切开环切法引入到PPH 术后重度吻合口狭窄的治疗，取得了更加满意的疗效，现将其内容汇总如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年1月至2018年12月于大连大学附属新华医院收治的40例PPH 术后重度吻合口狭窄患者，根据随机数字表法分成对照组和研究组各20例，研究组采用肠镜下长城式切开环切法治疗，而对照采用经肛多段切开结扎法治疗。研究组中，男11例，女9例，年龄范围19～68岁，平均42.5岁，病程范围半个月～2年；而对照组中，男12例，女8例，年龄范围21～64岁，平均42.0岁，病程范围1个月～1.5年。经方差齐性检验，得出两组患者在性别、年龄及病程等数据上均有可比性，其差异无统计学意义（P＞0.05）。所有病例均为PPH 术后重度吻合口狭窄，为确诊参照了《肛肠外科学》[5]和《肛肠病学》[6]，同时结合了我院传统的诊断设备，譬如肛门镜、排便造影、CT及肠镜等，观察狭窄直径和狭窄长度，见图1。特异性PPH 术后吻合口狭窄的诊断标准制定如下：（1）轻度：需辅助排便，食指通过困难，狭窄长度＜0.5 cm；（2）中度：排便困难，食指不能通过并伴疼痛，狭窄长度0.5～1.0 cm；（3）重度：排便失禁或排气困难，小指通过困难并伴疼痛，狭窄长度＞1.0 cm。

图1 PPH 术后重度吻合口狭窄诊断标准Fig.1 Diagnostic criteria of severe anastomotic stenosis afer PPH

1.2 方法

1.2.1 肠镜下长城式切开环切法选择静脉全身麻醉，进镜观察狭窄程度（图2A），采用高频电凝T 刀自狭窄最明显处或直肠瘢痕后方切开（图2B），将切开端和保留端呈现为“长城”式（图2C），再将保留端采用高频电凝套切割至切开平面（图2D），最终呈现如“环切”状改变（图2E）。切开和环切深度不宜超过肌层，术后常规复查肠镜（图2F）。

1.2.2 经肛多段切开结扎法选择联合阻滞麻醉，取截石位，扩肛，肛门镜直视下狭窄环多段切开，切开间隔端用4号丝线结扎其瘢痕增生组织。切开深度不宜超过肌层，狭窄处通过两横指为宜。术后常规进行扩肛。

1.2.3 观察指标围手术期指标为手术时间、术中出血量、术后1 d 疼痛评分、术后3 d 疼痛评分、术后5 d 疼痛评分术后排便时间及术后排便时出血发生率；随访指标为术后1～3个月测量直肠静息压，术后6个月至1年明确治愈率、临床有效率及术后吻合口狭窄再发生率。

1.2.4 疗效判定标准参照《美国结直肠外科学会痔诊疗指南》[7]，将临床疗效分成治愈、有效及无效。评估至有效及以上百分比视为有效率，反之无效百分比视为无效率。

1.3 统计学方法利用SPSS 20.0 统计软件包进行处理，两组计量资料比较采用t检验，两组计数资料比较均采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标分析结果在围手术期指标的两组分析中，发现研究组手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、术后排便时间及术后排便时出血发生率显著优于对照组，其差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 随访指标分析结果在随访指标的两组分析中，发现两组术后直肠静息压显著低于两组术前直肠静息压（P＜0.05）；但研究组临床治愈率、临床有效率及术后吻合口狭窄再发生率与对照组相比无显著差异（P＞0.05），见表2。

表1 比较两组围手术期指标Tab.1 Comparison of perioperative indicator in two groups±s

表1 比较两组围手术期指标Tab.1 Comparison of perioperative indicator in two groups±s

组别研究组对照组检验值P 值手术时间（min）9.80±2.12 17.50±3.27 t=-8.842＜0.001术中出血量（mL）5.85±1.69 10.75±3.42 t=-5.746＜0.001术后疼痛评分术后1 d 3.05±0.39 3.90±0.55 t=-5.602＜0.001术后3 d 1.95±0.39 2.90±0.31 t=-8.497＜0.001术后5 d 1.20±0.41 1.70±0.57 t=-3.179 0.003术后排便时间（d）1.10±0.31 1.70±0.47 t=-4.775＜0.001术后排便时出血发生率[例（%）]1（5）6（30）χ2=4.329 0.037

表2 比较两组随访指标Tab.2 Comparison of follow-up indicator in two groups±s

表2 比较两组随访指标Tab.2 Comparison of follow-up indicator in two groups±s

组别研究组对照组检验值P 值直肠静息压（kPa）术前9.86±0.97 9.77±1.03 t=0.301 0.765术后5.66±0.66 5.62±0.57 t=0.206 0.838检验值t=22.821 P 值＜0.001临床疗效（例）治愈17 16 χ2=1.030 0.597有效3 3无效0 1治愈率（%）85.0 80.0有效率（%）100.0 95.0吻合口狭窄再发生率（%）0.0 0.0

3 讨论

PPH术后吻合口狭窄发生率在0.8%～3.1%[8-9]。PPH 术后吻合口狭窄的9 大原因为“缝瘢硬位深感频形钛”，为牢固记忆自行制作了一绕口令，即“每逢搬硬未伸，感悟品味形态”。其中“缝”为止血目的为由不能缝合过多，且谨慎“8”字缝合；“瘢”为瘢痕体质者；“硬”为硬化剂使用病史者，且肛周手术病史者；“位”为吻合位置不能过高或过低；“深”为适宜的缝合深度为粘膜下层，缝合深度不宜为肌层；“感”为肛周感染、吻合口感染者；“频”为术后防止疼痛而口服泻药后便频者；“形”为大便不成形者；“钛”为钛钉脱落不全者。

PPH 术后轻中度吻合口狭窄常为膜性狭窄，而PPH 术后重度吻合口狭窄常为瘢痕狭窄[10]。从解剖学角度分析，肛门直肠环不是真正的圆形，而是近似于梭形，且前后方较薄弱。因此，传统的扩肛、传统的手术松解位点为前后方[11]。本研究组不仅松解前后方薄弱区，而且松解了肌肉支持作用最强的左右侧方，从而达到了术后直肠在更加松弛的状态下进行自行修复。从瘢痕学角度分析，环形瘢痕增生越重，直肠内张力越大。因此，传统手术首要松解前后方的直肠张力环[12]。本研究不仅松解前后方张力环，而且松解了左右侧方的局部张力，从而预防和消除再次形成瘢痕狭窄的风险。从动力学角度分析，吻合口狭窄区的直肠为高压区，从而无形中形成了一压力保护屏障[13-14]。本研究设计的两组术后直肠静息压显著低于两组术前直肠静息压，表明术后能有效地缓解排便困难或排便失禁等症状，还能预防吻合口狭窄的再次发生率。

本研究结果证实，研究组手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、术后排便时间及术后排便时出血发生率显著优于对照组。况且，两组术后直肠静息压显著低于术前直肠静息压。但研究组临床治愈率、临床有效率及术后吻合口狭窄再发生率与对照组相比无显著差异。值得一提的是，肠镜下长城式切开环切法在很多层面上，胜过于具有出血少、缓慢彻底清除病灶及减少吻合口再狭窄等优点的经肛多段切开结扎法。

与经肛多段切开结扎法相比，肠镜下长城式切开环切法的优势在于：（1）人性化麻醉方式；（2）操作方式简便，无需恐惧的手术间；（3）能接受重复性操作；（4）无需麻醉状态下强行扩肛；（5）手术时间短；（6）术中、术后出血量少；（7）术后疼痛轻；（8）排便功能恢复快。随着PPH 操作技术的优化，PPH 术后吻合口狭窄等并发症逐渐减少趋势，特别是对PPH 术后吻合口狭窄的9 大原因的不断认识，所能收集的研究样本量越来越少。针对PPH吻合口狭窄，我科曾尝试过传统的手术切除、微创的肠镜下切除及前列腺电切式弧形切除，甚至还选用过肛门镜下导尿管水囊扩张术或肠镜下球囊扩张术，但肠镜下长城式切开环切法操作简单、实用、有效率高，类同于传统手术。

综上所述，在PPH 术后重度吻合口狭窄的治疗上肠镜下长城式切开环切法疗效类似于业内认同的经肛多段切开结扎法，其操作安全、可行、微创、便捷，其临床疗效显著，值得临床推广应用。