61例正畸牙根牵引前后牙周状况变化的研究

严凌洁，黄晓峰

在口腔临床治疗中，牙外伤、龋病等原因造成牙齿的断端位于龈下甚至牙槽嵴顶下，难以达到修复治疗的要求[1-4]。为了保存牙根，在临床上通常会进行牙冠延长术暴露牙齿断端，从而完成修复诊疗；也可以应用正畸牙根牵引，通过正畸力将牙根的断端牵引至合适的位置，进而修复治疗。一些临床报道通过评价冠延长术和正畸牙根牵引术后发现，正畸牙根牵引能够在修复过程中获得更好的冠根比，从而在一些病例中有一定的优势。牙根的有无对牙槽骨的饱满程度有很大的影响，而牙槽骨的情况又与患者的义齿修复效果密切相关，所以更好地保留患者的牙根，间接影响了患者的生活质量[5-8]。我们知道，正畸学与牙周病学之间存在着特殊的跨学科相互关系，任何应用生物力学原理进行的正畸治疗都会影响牙周状况[9]。那么在正畸牙根牵引过程中，牙齿移动速度相对较快，牙周的状况会有什么变化，是否会对牙齿和牙周产生永久性的损害呢？我们观察了残根正畸牵引治疗前、治疗过程中以及修复完成后的牙周状况，并进行初步分析，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2014—2018年首都医科大学附属北京友谊医院口腔科患者需要正畸牵引及后期修复的残根共61颗：其中前牙32颗，前磨牙29颗。所有研究对象均符合以下条件:年龄>18岁，全身健康，无影响牙周疾病的系统疾病；女性非妊娠期；牙周临床检测时，3个月内未服用过抗生素；牙周状况理想；无夜磨牙及紧咬牙；咬合正常，无明显错牙合畸形；牙根无折断、脱位及吸收现象；患牙至少有两壁缺损，不能获得1 mm以上的牙本质肩领；患牙牙根发育完成且有一定长度，无弯曲、畸形、松动，牙根与牙槽骨无骨性粘连，根尖周及牙周组织健康，余根长度不小于对侧同名牙临床牙冠长度，预计桩核冠修复后冠根比不大于1∶1；经过完善的根管治疗，观察两周后无症状，X线片显示牙根发育良好，无垂直型骨吸收，根尖区无明显阴影。

1.2 检查项目及方法

1.2.1 观察指标[10](1)牙齿松动度：Ⅰ度松动：唇(颊)舌(腭)向松动，或松动幅度小于1 mm；Ⅱ度松动：唇(颊)舌(腭)向和近远中向松动，或松动幅度在1～2 mm；Ⅲ度松动：唇(颊)舌(腭)向、近远中向的以及垂直向也均有松动，或松动幅度大于2 mm。

(2)牙周探诊深度(probing depth，PD)：使用William牙周探针，记录龈袋底到牙龈边缘的距离，以毫米(mm)计，测量颊(唇)、舌(腭)面近中、中央、远中6个位点。

(3)出血指数(bleeding index，BI)：使用Mazza(1981)法，分六度记录，测量颊(唇)、舌面近中、中央、远中6个位点。

(4)牙根牵引距离：使用William牙周探针，测量治疗前后牙齿断端最低点与龈缘的距离。

(5)冠根比：通过X线片计算冠根比。

1.2.2 正畸牙根牵引方法 使用片段弓方法进行正畸牙齿牵引。如图所示：使用直丝弓托槽，将0.457 2 mm澳丝弯制成片段弓，对受牵引的牙弓进行加力，每次弓丝变形产生的力量约为1 N，患者每两周复诊1次，2～3个月完成牙根牵引，并进行保持(图1)。

图1 正畸牙根牵引方法

1.2.3 牙周临床指标记录 本研究采用自身对照的研究方法。成人正畸患者治疗前 1～2周开始,一直到修复治疗后3个月，进行严格的口腔卫生宣教。于患者正畸牵引治疗前、正畸治疗加力2周、正畸治疗结束前、修复完成后即刻以及修复3个月后,由同一牙周医生分别记录残根的牙周临床指标(牙齿松动度、PD、BI)。

1.3 统计学方法

数据资料内容包括牙齿松动度、PD、BI治疗前后的均值， 方差分析后的两两比较，应根据方差齐性，采用LSD或方差不齐的两两比较，分析各项牙周临床指标在治疗前、正畸治疗加力2周、正畸治疗结束前、修复完成后及修复3个月后是否有差异。

2 结 果

本研究所纳入的残根数量为61颗平均牵引距离为3.45 mm，正畸治疗后平均冠根比为0.87(1.00～1.73)。

本研究测量并记录了61颗残根正畸牵引治疗以及修复治疗后各个时间点的牙周临床指标(表1)。牙齿松动度在正畸牵引治疗前的均值为0.41，正畸加力2周、正畸结束前分别增至1.50、1.14，与正畸牵引治疗前有差异统计学意义(P<0.05)，修复完成后即刻、修复3个月后牙齿松动度的均值分别降至0.45、0.32，与正畸牵引治疗前差异没有统计学意义。这说明在正畸牵引过程中残根的松动度有所增加，但这是一过性的变化，修复治疗后又逐渐恢复至治疗前水平，修复3个月后要优于治疗前(表1，图2)。

PD在正畸牵引治疗前的均值为3.45 mm，正畸加力2周后降至3.04 mm，与治疗前差异没有统计学意义；正畸结束前、修复完成后即刻分别降至2.34 mm、2.57 mm，与正畸牵引治疗前差异有统计学意义(P<0.05)；修复3个月后，PD均值降至2.68 mm，与正畸牵引治疗前没有统计学意义。这说明在正畸牵引过程中以及修复完成后，PD与治疗前相比总体是呈现下降的趋势，修复3个月后要优于治疗前(表1，图3)。

表1 正畸牵引治疗前后以及修复治疗后各时间点的牙周临床测量值

与正畸治疗前相比，*：P<0.05

图2 在各个测量时间点松动度的变化

BI在正畸牵引治疗前的均值是1.64，正畸加力2周增至2.18，与治疗前有统计学意义(P<0.05)；正畸治疗结束前、修复完成后即刻，BI均值分别为1.86、1.50，与正畸牵引治疗前差异没有统计学意义；修复3个月后，BI又降至1.05，与正畸牵引治疗前差异有统计学意义(P<0.05)。这说明在正畸牵引过程中，BI是有所增加的，在正畸牵引结束前以及修复后逐渐下降，在修复完成3个月后比正畸牵引治疗前有改善(表1，图4)。

3 讨 论

针对有保留价值残根的治疗，无论是牙冠延长术还是正畸牵引术，对残根的保留和功能恢复方面都取得了肯定的效果，二者之间各具特点。牙冠延长术是根据生物学宽度原理建立的一种牙周术式。

图4 在各个测量时间点BI的变化

牙冠延长术后一般需观察1～2个月，进行修复治疗;涉及前牙美容的修复治疗，一般在术后2 个月以后进行[10]。正畸牵引术是采用正畸的方法冠向牵引残根，将损坏到龈下的边缘牵引至龈上，重建生物学宽度，以利于日后修复治疗。正畸牵引的方法虽然减少了临床牙根的长度，但并没有改变临床牙冠的长度。而牙冠延长术则会导致临床牙冠变长，临床牙根变短。因此，相比较而言，正畸牵引术对冠根比的影响比冠延长术小，对后续的桩核冠修复更具优势[11-13]。此外，残根牵引多需要1个月以上的时间，牵引后至少保持2个月，故整个治疗过程需要3个月以上的时间[14]。

以往研究发现，固定正畸治疗不可避免地会增加菌斑的堆积，而牙龈组织的炎症反应取决于菌斑量[15]。佩戴固定矫治器进行牙根牵引术的患者，由于弓丝弯制更多，患者更难实施有效的口腔卫生措施，使得菌斑更加容易堆积，从而增加牙龈炎症的风险。残根周围牙龈炎症的产生，可能导致了在正畸牵引治疗过程中，BI值有一定的增加。而当残根被牵引至龈上后，有利于患者口腔卫生措施的有效实施，炎症反应缓解后，BI值再次降低，甚至于修复治疗3个月后患牙牙龈健康状况优于治疗前。

同时，正畸医生对牙齿施以一定强度的足够长时间的力，包绕牙根的牙槽骨、牙周组织会发生改建。在这一过程中，局部牙周组织对正畸力产生一系列生物学反应，一些炎性因子(比如白介素、前列腺素、5-羟色胺等)释放并加重局部牙龈的炎症。炎症的产生导致牙周膜宽度增加以及夏白氏纤维的脱离附着，使牙根牵引加力后在临床上表现为牙齿的动度增加[16]。当牙根被牵引至合适的位置后，骨形成发生，牙齿松动度下降，在修复治疗3个月后又恢复至治疗前水平。

和正畸牵引术相比，牙冠延长术向根方去除部分牙槽骨和附着龈，势必损失部分牙周支持组织，对于附着龈较窄的患者更不宜使用牙冠延长术。而冠向的正畸牵引则有利于牙槽骨的冠向生长，更适用于附着龈较窄的患者[17]。通常认为慢速牵引时牵引力量不超过 0.294 N，牙根以不超过1 mm/周的速度被动萌出[18]。而快速牵引力量一般在 0.49 N 以上，牙根以1 mm/周以上的速度被动萌出[19-20]。快速牵引过程中牙龈宽度也会缓慢增宽，增加的宽度小于慢速牵引，但骨组织不会明显生长，这可能是由于牵引速度已超出了牙周组织尤其是骨组织的适应能力。

有文献报道，对开牙合患者完整的上前牙，冠向牵引时，其龈缘和膜龈联合的移动距离分别是冠移动距离的80%和 52.5%[21]。也有关于猴的牙齿牵引的实验报道，发现游离龈和附着龈分别移动出牵引距离的90%和 80%[22]。在残根被牵引至龈上合适位置过程中，患牙被冠向牵引的距离大于牙龈组织冠向改建的距离，因而导致PD值的降低，而修复治疗3个月后PD值有一定程度的增加则可能是因为桩核冠修复体边缘置于龈下。

但是快速牵引需要更长的固定时间，并可能导致牙根固连、吸收松动、复发或者牙周韧带撕裂[23]。一般认为牙根牵引之后即使经历了一定的固定期，仍然会有一定的复发倾向[24]。为防止这种情况出现，可将牙根过牵引或行牙槽嵴上牙周纤维切断术[25-26]。

综上所述，本研究发现在正畸牙根牵引术过程中，患者牙根会产生一过性的牙龈炎症，并且增加了牙齿的松动度，但是随着牙根牵引到预定位置，并且保持后，患者牙周的一过性炎症和牙齿松动会逐渐减轻；正畸治疗和修复完成后，患者的牙周状态完全恢复到治疗前水平，甚至更好。因此，正畸牙根牵引术对于患牙牙周的影响是一过性，而非永久性的。当然，在正畸治疗过程中，使用适当方法严格控制菌斑，保持口腔卫生，维护牙周健康，尽量减少治疗过程中对牙周健康的损害[15]。每次复诊时进行督促、教育和引导，发现问题及时解决，必要时定期请牙周病医师进行牙周健康的检查和维护也是非常有必要的。