改良肠梗阻导管置入联合外科手术对急性左半结直肠恶性肠梗阻的临床疗效观察

陈亚东 还勇为 孙波 周大勇

结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，约有29%的结直肠癌病人可引起完全性或不完全性肠梗阻，由左半结直肠癌引起的急性肠梗阻约占77%[1]。以往临床上多采用开腹手术进行治疗，主要采取Ⅰ期造口，择期行Ⅱ期造口还纳术[2]。目前，肠梗阻导管已成为左半结直肠癌肠梗阻术前处理的有效手段[3]。传统的肠梗阻导管使用硬弹簧导丝，直接应用易导致穿孔发生。本研究通过对肠梗阻导管置管方法进行改良，对64例急性左半结直肠恶性梗阻病人进行治疗，比较改良肠梗阻导管联合腹腔镜手术与传统开腹手术的临床疗效。

对象与方法

一、对象

2012年1月～2014年6月我院收治的急性左半结直肠恶性肠梗阻病人64例。纳入标准：(1)均经影像学或病理学检查确诊为结直肠癌；(2)肿瘤TNM分期均为Ⅰ～Ⅲ期，无远处转移；(3)梗阻时间在24小时内。排除标准：急性肠梗阻非结直肠肿瘤引起；梗阻时间超过24小时；合并心、肝、肾等重要脏器功能不全。本研究通过医院伦理委员会审查，所有病人均签订知情同意书。64例病人按手术方式分为观察组和对照组。观察组32例，男22例，女10例；平均年龄(54.32±7.61)岁；发病部位位于降结肠14例，乙状结肠12例，直肠6例；TNM分期Ⅱ期13例，Ⅲ期19例。对照组32例，男21例，女11例；平均年龄(56.15±7.38)岁；发病部位位于降结肠12例，乙状结肠13例，直肠7例；TNM分期Ⅱ期11例，Ⅲ期21例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义。

二、方法

1.观察组术前常规行胃肠减压及消化道准备，选择日本CREATE公司生产的经肛型肠梗阻导管套装，肠梗阻导管长度约为100 cm，内径约为0.8 cm。在病变边缘部位标记钛夹1～2枚，注入泛影葡胺100 ml进行造影检查，观察梗阻肠道狭窄程度、范围以及近端肠管状况。行常规病理检查，后固定导管，观察引流效果。导管引流通畅送回病房，以0.9%氯化钠溶恒温液冲洗，7～10天后行腹腔镜下结直肠癌根治术，未见明显炎症及水肿，遂在腹腔镜下行肿瘤切除术并行Ⅰ期对肠管进行吻合。

2.对照组采取传统开腹手术进行治疗。病人在充分胃肠减压的基础上行标准结直肠癌根治术，术中严格按照根治性肿瘤切除术进行操作，视病人具体病情，行Ⅰ期吻合术或结肠造口术。术中发现仅4例病人肠管状态尚可，故采取Ⅰ期吻合，另有28例病人肠管炎症水肿明显，不具备I期吻合指征，遂行Hartmann术，术后3～6个月行造口还纳术。

3.观察并记录两组病人临床疗效，包括手术时间、出血量、淋巴结清扫数、排气时间、住院时间、Ⅰ期吻合率、并发症(腹腔感染、切口感染、吻合口漏)的发生率。术后24小时清晨在空腹状态下采集外周静脉血5 ml，采用全自动血液分析仪行血常规检测、多功能免疫定量分析仪行PCT检测、全自动生化分析仪行CRP检测。采用美国波士顿健康研究所制定的简明健康调查问卷及中文版SF-36量表评价病人术后1年后生活质量情况[4]。随访两组病人5年内生存情况。

三、统计学处理

结 果

1.两组病人临床疗效指标及Ⅰ期吻合率比较见表1。结果表明，观察组手术耗时、出血量、排气时间以及及住院时间低于对照组，两组临床疗效指标比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组淋巴结清扫数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组32例病人均Ⅰ期吻合，Ⅰ期吻合率为100%，对照组仅4例进行Ⅰ期吻合，Ⅰ期吻合率为12.50%，两组Ⅰ期吻合率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.两组病人术后并发症发生情况比较见表2。两组术后并发症包括腹腔内感染、切口感染及吻合口漏，观察组并发症发生率为6.25%，对照组为28.13%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人术后并发症发生情况比较(例，%)

表3 两组病人治疗后生活质量指标评分比较分)

3.两组病人治疗后生活质量评分比较见表3 。结果表明，术后1年，观察组生理功能、生理职能、社会职能、情感职能、精神健康、躯体疼痛、总体健康、活力以及平均得分等生活质量评分均优于对照组，两组各指标比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

4.两组病人5年生存率比较见表4。观察组病人5年生存率为84.37%，对照组为65.63%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

急性左半结直肠恶性梗阻的治疗原则主要包括在短时间内缓解肠梗阻症状以及对肿瘤达到根治性切除。由于左半结直肠癌导致的肠梗阻病理变化特殊，传统的手术方式无法同时满足上述两点要求[5]。研究表明，腹腔镜下结直肠癌根治术可起到与传统开腹手术相同的疗效，且具有创口小、病人恢复快、并发症少等优点[6]。但由于肠梗阻引起病人腹腔炎症明显，同时伴有病变肠管不同程度扩张，再加上术前对肠道的准备不够充分等因素，给腹腔镜下结直肠癌根治术的操作带来了一定难度[7-8]。肠梗阻导管最早由日本昭和大学横滨绿丘医院石田康男教授发明，经过逐步改良，已成为急性左半结直肠癌恶性肠梗阻术前处理的有效手段[9]。术前通过应用肠梗阻导管，减轻肠管壁水肿，改善病人营养状态，改善病人生活质量[10]。肠梗阻导管的优势主要表现在以下方面：(1)有效缓解病人腹痛和腹胀的症状，减轻或消除肠管炎症及水肿；(2)可动态观察肠管病变狭窄程度、范围以及近端肠管状况，为下一步制定手术方式、范围提供依据；(3)改善病人营养状态；(4)充分减压，以便对肿瘤进行一期治疗，减少痛苦，降低费用和住院时间[11]。本研究结果显示，观察组临床疗效指标、Ⅰ期吻合率、并发症的发生率与对照组比较差异有统计学意义，表明术前应用肠梗阻导管对病变部位进行充分灌洗，可提高病人临床疗效和Ⅰ期吻合率，降低相关并发症的发生率。通过内镜置入肠梗阻导管时需要先将导丝通过梗阻部位，而传统的导丝属于硬弹簧导丝，直接应用易导致穿孔发生[12]。我们通过研究，对传统肠梗阻导管进行改良，选用亲水性黄斑马导丝替代硬弹簧导丝，大大降低了置管过程中穿孔的发生率[13]。此外，本研究改良了传统肠梗阻导管的置管方式，在结直肠病变部位应用钛夹进行标记，利用钛夹在X线下的良好显影的优势，达到预防在置入肠梗阻导管后向水囊内注水时引起肠管穿孔的目的[14-15]。通过对病人随访，观察组术后1年生理功能、生理职能、社会职能、情感职能、精神健康、躯体疼痛、总体健康、活力以及平均得分等生活质量评分均优于对照组，观察组5年生存率高于对照组，表明采用改良肠梗阻导管置入联合腹腔镜手术在改善患者远期生活质量具有一定优势。

表4 两组病人5年生存率比较(例，%)

采用改良肠梗阻导管置入联合腹腔镜手术进行治疗急性左半结直肠恶性粘连性肠梗阻疗效较好，可有效改善机体免疫功能，提高术后生活质量。