体格检查

吴钟琪

作者单位：410013 长沙，中南大学湘雅医院

体格检查主要包括体格检查方法和体格检查内容，本文就体格检查方法和部分检查内容作一简单介绍，以期为基层卫生人员提供理论支持。

1 体格检查方法

临床体格检查常用方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊5种。

1.1 视诊 视诊是医师通过观察患者表现的诊断方法。视诊可以了解患者全身状态及发现某些体征，如发育、营养、意识状态、面容、体位、步态、姿势，以及皮肤、黏膜、头颈、胸廓、腹形、四肢、肌肉、骨骼关节等外形改变，为诊断提供资料。

1.2 触诊 触诊是医师通过手的感觉对疾病进行判断的诊断方法。触诊时，患者应取适当的体位。触诊可发现某些体征，如体温、湿度、震颤、波动、摩擦感、移动度、压痛等，还可触知肿块大小、位置、轮廓、表面性质、硬度等。常用的触诊方法有：①浅部触诊法；②深部滑行触诊法；③双手触诊法；④深压触诊法；⑤冲击触诊法等。

1.3 叩诊 叩诊是医师用手指叩击体表部位，使之产生音响，根据音响的特点判断脏器有无异常。

1.3.1 叩诊方法

1.3.1.1 直接叩诊法 用并拢的右手中间3指掌面拍击检查的部位，此法叩诊产生的音响弱，难于精确定位，适用于检查面积较广的病变，如胸腔积液、腹水检查。

1.3.1.2 间接叩诊法 常用指指叩诊法，叩诊时以左手中指第二指节紧贴叩诊部位，其余手指稍微抬起，右手自然弯曲，以右手中指垂直叩击于左手中指第二指节上。叩诊时要以腕关节及掌指关节运动进行叩打，肩、肘关节不参加运动。叩击方向应与被叩部位垂直，叩打要灵活、短促、富于弹性，叩打后右手中指应立即抬起。为建立起听觉印象，同一部位应连续叩击2～3次，叩击力量应均匀适度，使产生的音响一致，便于判断。叩击力量大小应视检查部位情况决定，范围小、部位浅宜轻叩如心界叩诊，面积大、部位深的病灶可重叩。

1.3.2 叩诊音

1.3.2.1 清音 叩击正常含气肺组织产生的声音，其音响较强、音调低、振动持续时间较长的非乐性音。

1.3.2.2 浊音 叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生的声音。其音响较清音弱，音调较高，振动持续时间较短，如叩心、肝、肾与肺重叠处或肺部炎症含气量减少部位出现的声音。

1.3.2.3 实音 又称重浊音或绝对浊音，其音调较浊音高、音响更弱、振动持续时间更短，如叩击实质脏器或大量胸腔积液、肺实变所产的声音。

1.3.2.4 鼓音 和谐的乐音，音响比清音强，持续时间也较长，叩击大量含气的空腔器官如气胸、气腹、肺内大空洞等时，即为鼓音。

1.3.2.5 过清音 足音响强、调低、带有鼓音调的叩诊音，介于鼓音与清音之间，叩击含气量增多、弹性减弱的肺组织时产生过清音，如肺气肿。

1.4 听诊 听诊是医师用听觉听取身体各部位发出来的声音，并判断其正常与否的诊断方法。听诊时环境要安静，室内要温暖，适当暴露检查部位，患者取舒适体位，以减少外来声音的干扰。

1.4.1 直接听诊法 医师以耳直接贴附于听诊部位进行听诊，此法目前少用。

1.4.2 间接听诊法 是医师用听诊器进行听诊，听诊器耳件要与医师的外耳相适应，听诊时要使弯曲管的凹面向前，听取隆隆样杂音等低调声音时宜用钟形胸件，听高调声音时应选用膜形胸件如听吹风样杂音。

1.5 嗅诊 嗅诊是医师以嗅觉辨别发自患者的异常气味，以提供诊断线索的诊断方法，如嗅诊皮肤、黏膜、呼吸道、消化道以及呕吐物、排泄物、脓液或血液等发出的气味。

2 体格榆查内容

2.1 一般状态检查 一般状态检查包括全身状态、生命征(体温、脉搏、呼吸、血压)、皮肤、淋巴结检查等。

2.1.1 全身状态检查

2.1.1.1 年龄推断 以皮肤弹性、肌肉状态、毛发色泽及分布、牙齿状况、角膜老年环等来判断年龄与发育是否相称。

2.1.1.2 性别及性征 男女性征见表1。

表1 男女性征比较表

2.1.1.3 发育及体型 以年龄、身高、体重、智力和第二性征发育状况之间的关系来判断发育情况。判断成年人发育的正常指标如下。①胸围：约等于1/2身高。②身高：约等于两手平展之间的距离。③坐高：约等于下肢长度。④理想体重(kg)=身高(cm)-105或男性理想体重= 身高(cm)-100×0.95(女性×0.9)。⑤正常体重：一般为理想体重±10%；超重为超过正常理想体重的10%～20%；肥胖为超过正常体重的20%。 ⑥消瘦：低于正常的10%～20%为消瘦。明显消瘦为低于正常体重20%以上。⑦体质量指数(BMI)=体重(kg)/身高的平方(m2)。我国BMI的正常范围为18.5～24，BMI＜18.5为消瘦，＞25为肥胖。⑧成人体型：分为无力型(瘦长型)、超力型(矮胖型)、正力型(匀称型)。

2.1.1.4 营养 按皮肤、毛发、皮下脂肪、皮褶厚度、体重及体质量指数、肌肉发达等情况综合判断，分良好、中等及不良。

2.1.1.5 面容表情 面容表情与疼痛和疾病相关如急性面容、慢性病容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、苦笑面容。

2.1.1.6 体位 指患者在休息状态所采取的体位，常见体位有以下三种。①自动体位：活动自如。②被动体位：患者不能调整或变换体位。③强迫体位：为减轻疾病痛苦，被迫采取的体位，如强迫坐位、强迫蹲位等。

2.1.1.7 姿势 患者因疾病痛苦，在活动过程中出现的特殊姿势，如醉酒状态、慌张步态等。

2.1.1.8 意识状态 意识障碍可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。昏迷分浅昏迷、深昏迷及植物状态等。

2.1.1.9 步态 如蹒跚步态、共济失调步态等。

2.1.2 生命征检查 生命征检查包括体温、脉搏、呼吸、血压。

2.1.2.1 体温检查 体温测量方法及正常值如下。①口测法：正常值36.3～37.2℃，小儿及昏迷患者不能采用。②肛测法：正常值比口测法高0.3～0.5℃，肛门疾患患者不能采用。③腋测法：正常值为36～37℃，多为门诊患者采用，幼儿及神志不清患者不能用。

2.1.2.2 脉搏检查 ①检查部位：检查脉搏一般常用桡动脉，亦可选用颞动脉、耳前动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉。②检查手法：以示指、中指和无名指的指尖互相并拢，平放于桡动脉近腕处触诊。先对比两侧桡动脉的脉搏大小是否相等，若差异不大，则选择一侧桡动脉进行仔细触诊。③检查内容如下。a.检查脉率、节律：正常成人脉率在安静、清醒的情况下为60～100次/min。b.强弱或大小：强而大的脉搏称为洪脉，弱而小的脉搏称为细脉或丝脉。c.紧张度：用手指按压桡动脉，阻断血流时，所施的压力大小，称为脉搏的紧张度。d.动脉壁状态：以近心端的手指按压桡动脉近端，以阻止血流，然后以远心端的手指触摸远端动脉管壁的状态。正常人管壁光滑、柔软，且常不能触及。动脉硬化者可触及明显变硬的管壁或管壁纡曲呈索条状。e.波形：可用脉波计精确地描记出曲线，但临床常用触诊法粗略估计其波形。

2.1.2.3 呼吸检查 观察呼吸的频率、节律、深度及有无呼吸困难或矛盾呼吸等。正常成人静息状态下，呼吸为16～18次/min。

2.1.2.4 血压检查 ①血压计：测量动脉血压(简称血压)，一般采用血压计间接测量法。临床上常用的有汞柱式、弹簧式及电子血压计。成年人用的血压计袖带宽度为12～13 cm，儿童用的为7～8 cm。②血压测量方法：a.听诊法：测压前患者应安静休息，脱去上衣袖，将手臂及血压计置于右心房水平位，即坐位时相当于第4肋软骨水平，卧位时相当于腋中线水平。手臂外展约45°，将袖带展平，气囊中部对着肱动脉，缚于上臂，松紧适宜，袖带下缘应距肘窝2～3 cm。测量时先用一手触肱动脉(或桡动脉)，另一手握橡皮球向袖带内打气，待肱动脉(或桡动脉)搏动消失后，继续打气，使汞柱再升高20～30 mm，然后将听诊器胸件放在肘部肱动脉上进行听诊。缓慢放气，使汞柱徐徐下降(约2 mm/s)， 当袖带放气时首次听到“啪、啪”音时，压力表上所显示的压力值即为收缩压。继续放气，直至声音突然转变为低沉，并很快消失，取动脉音消失时的压力值为舒张压，继续放气直到汞柱水银面下降到零点为止。重复测量2～3次，取其最低值作为测得的血压数值。在某些情况下，需测量下肢血压作为对比，测下肢血压时，患者取俯卧位，袖带缚于大腿上，下缘距腘窝3～4 cm，用听诊法测量腘动脉压力，作为下肢血压。b.触诊法：按听诊法捆缚袖带及打气。放气时，用手触桡动脉，至脉搏重现时，压力表上显示的压力值即为收缩压。此法无法测量舒张压，且测得的收缩压偏低，只用于动脉音太弱的休克患者，当听诊不清时，用以粗略估计血压的水平。c.血压测量注意事项：测血压前检查血压计的袖带宽度是否符合标准，汞柱水银面是否处于刻度的零点上。过窄的袖带需施以较大的压力才能阻断动脉血流，测得的血压偏高，过宽则偏低。捆缚袖带前必须把袖带内的空气完全放出，捆缚松紧应适宜。袖带内空气未全部排出或捆缚太松，测得血压偏高，反之将使测得的血压偏低。测压时，血压计的水银表应保持直立。某些动脉硬化高血压患者，在收缩压与舒张压之间，可能存在“无音地带”。为避免“无音期”造成的测压错误，打气时必须边打气边摸脉搏，直至脉搏消失后再上升20～30 mmHg，放气时汞柱应下降到零点为止。d.血压正常值：根据1999年2月《WHO/ISH高血压治疗指南》对于血压水平的分类标准是：理想血压为收缩压＜120 mmHg，舒张压＜80 mmHg。正常血压的高值为130～139/85～89 mmHg。收缩 压＞140 mmHg、舒张压＞90 mmHg则为高血压。血压＜90/60 mmHg为低血压。脉压(收缩压-舒张压)正常为30～40 mmHg。正常人右上肢血压较左上肢高，可相差5～10 mmHg。下肢血压较上肢高，相差20～40 mmHg。小儿血压可按下列公式计算：收缩(mmHg)-年龄×2+80。舒张压(mmHg)=收缩 压(mmHg)÷3。

2.1.3 皮肤检查

2.1.3.1 颜色 注意有无苍白、黄疸及发绀等。

2.1.3.2 色素沉着 注意暴露与非暴露部位，关节伸、屈面，摩擦部位，口腔黏膜及乳晕等。

2.1.3.3 弹性 常检查手背及上臂内侧部位。用示指与拇指将皮肤捏起，正常人于松手后皱褶的皮肤立即平复。

2.1.3.4 蜘蛛痣 为皮肤小动脉末端呈分支样扩张，形似蜘蛛。检查时用大头针头或火柴梗压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管即褪色，松压后又复现，常见于面颈部、胸部及上肢。

2.1.3.5 水肿 检查骨骼隆起部位如前额、胫前及踝部等处，分轻度、中度及重度水肿。

2.1.3.6 皮疹 斑疹不突出皮肤表面。丘疹呈局限性隆起于皮肤表面。荨麻疹隆起于皮肤，呈苍白或片状发红改变。

2.1.3.7 出血点及瘀斑 为皮肤及黏膜下出血，不突出皮肤表面，压之不褪色。皮下出血直径3～ 5 mm为紫癜，＞5 mm者为瘀斑。

2.1.3.8 其他 ①湿度及出汗；②瘢痕；③毛发。

2.1.4 淋巴结检查

2.1.4.1 检查部位 耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下区、颏下区、颈前后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等处。

2.1.4.2 检查内容 淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、粘连融合情况，局部皮肤有无红肿、瘢痕及溃疡或瘘管等。

2.1.4.3 检查方法 ①颈部淋巴结：站在患者背后或前面，手指紧贴检查部位，由浅入深滑动触摸。触诊时患者头稍低或偏向检查侧，使肌肉松弛，便于触摸。②锁骨上淋巴结：患者取坐位或卧位，头部稍向前屈，医师用左手触患者右侧，右手触患者左侧，由浅入深逐渐触摸锁骨后深部。③腋窝淋巴结：面对患者，医师手扶患者前臂稍外展，以右手检查患者左侧，以左手检查右侧，触诊腋窝两侧及顶部。④滑车淋巴结：以左手托扶患者左前臂，以右手向滑车上进行触摸。检查右侧时，则以右手托扶患者右前臂，以左手触摸。

2.2 头部检查

2.2.1 头颅检查

2.2.1.1 视诊 头颅大小、形状及是否对称，有无畸形、伤痕、静脉充盈及肿块，有无耳、鼻、脑脊液漏，头部是否处于特殊的位置或运动异常等。

2.2.1.2 触诊 头颇有无压痛，有无颅骨缺损或颅缝分离。小儿应检查囟门大小及张力。

2.2.1.3 叩诊 当小儿患脑积水及颅内压增高引起颅缝分离时，可叩出鼓响或破缸音。

2.2.1.4 听诊 将钟形听诊器置于乳突后方额、颞或顶部等血管经过处，若有颅内动脉瘤、动脉瘘等，可听到杂音。

2.2.2 眼部检查

2.2.2.1 眉毛 注意有无脱眉。

2.2.2.2 眼球 外形、大小是否对称，有无眼球突出、下陷或偏斜，眼球运动情况等。触诊眶缘有无突起、凹陷、触痛或肿块。

2.2.2.3 眼睑 皮肤有无病灶，运动是否正常，有无水肿、睑内翻或外翻、眼睑下垂。

2.2.2.4 结膜 观察睑结膜、穹隆结膜及球结膜三部分有无充血水肿、出血点，有无乳头、滤泡、瘢痕、溃疡，有无翼状胬肉、肿瘤等。

2.2.2.5 角膜 观察透明度，有无云翳、白斑、软化、溃疡、色素沉着及新生血管等。

2.2.2.6 瞳孔 观察瞳孔大小、形状和位置，双侧是否对称。正常瞳孔直径2～3 mm，近圆形，位于中央。同时应检查以下几项。①瞳孔对光反射：瞳孔对光反射包括直接和间接对光反射。a.直接对光反射：用手电筒直接照射眼部，瞳孔立即缩小，移开光源后迅速复原。b.间接对光反射：用手隔开两眼，观察两侧瞳孔反应的情况，正常时一侧受光刺激，两侧瞳孔同时立即缩小。②调节反射及辐辏反射：嘱患者注视1 m以外的目标，然后迅速将手指移近距眼球约20 cm处，此时正常人瞳孔逐渐缩小，称为调节反射。如同时双侧眼球向内聚合，称为辐辏反射(集合反射)。动眼神经功能损害时，调节及辐辏反射均消失。

2.2.2.7 虹膜 正常虹膜呈放射状排列。虹膜形态异常见于粘连、外伤或先天性缺损。虹膜纹理模糊或消失见于炎症、水肿。

2.2.2.8 眼压检查 可先以手指法测量，必要时用眼压计测量。

2.2.2.9 其他 视力、色觉及眼底检查。

2.2.3 耳部检查

2.2.3.1 耳郭 有无耳前瘘管，耳郭有无畸形、结节、瘢痕等。

2.2.3.2 外耳道 牵拉耳郭时有无疼痛，有无外耳道溢脓、狭窄等。

2.2.3.3 鼓膜 将耳郭向上向后拉，再插入耳镜观察。正常鼓膜呈灰白色，薄而半透明，具光泽。注意有无鼓膜内陷、外凸、颜色改变及穿孔溢脓等。

2.2.3.4 乳突 有无瘘管、瘢痕及局部压痛。

2.2.3.5 听力 粗测采用机械表或捻指法，听力正常时一般约在1 m处可听到。精测法则采用音叉检查。

2.2.4 鼻部检查

2.2.4.1 鼻部外形 包括鼻形及皮肤颜色。蛙状鼻见于鼻息肉，鞍鼻见于梅毒或鼻骨破坏。

2.2.4.2 鼻翼扇动 见于高热、支气管哮喘等呼吸困难患者。

2.2.4.3 鼻中隔 观察有无偏斜、穿孔等。

2.2.4.4 鼻出血 见于外伤、感染、出血性疾病、肿瘤等。

2.2.4.5 鼻腔黏膜及分泌物。

2.2.4.6 鼻窦 注意有无鼻塞、流涕及鼻窦压痛。

2.2.5 口咽部检查

2.2.5.1 嘴唇 正常人红润光泽。注意有无苍白、发绀、疱疹、唇裂、肿胀、溃疡等。

2.2.5.2 口腔黏膜 注意色泽，观察有无出血点、麻疹黏膜斑( Koplik斑)及溃疡等。

2.2.5.3 舌 注意有无舌体肿大，观察舌苔、色泽变化、溃疡及舌的运动等。

2.2.5.4 牙齿 观察有无龋齿、缺牙、残根、义齿、阻生牙等。

2.2.5.5 牙龈 有无水肿、出血、齿槽溢脓及色素沉着等。

2.2.5.6 咽部及扁桃体 ①鼻咽：注意有无腺状体(增殖体)过度肥大及血性分泌物等。②口咽：注意有无充血、红肿、分泌物等。③喉咽：需通过直接与间接喉镜检查，并应注意声嘶或失声等改变。 ④扁桃体：注意其大小，观察有无水肿、隐窝溢脓及分泌物等。

2.2.5.7 口腔气味 有无口臭或特殊气味，如肝臭见于肝性脑病，尿臭见于尿毒症，大蒜臭见于有机磷农药中毒等。

2.2.5.8 腮腺检查 腮腺位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内。正常时摸不出腮腺的轮廓。检查时注意有无肿大或肿瘤，并注意颊黏膜腮腺导管开口处有无分泌物。

2.3 颈部检查

2.3.1 颈部一般检查 ①颈部姿势：有无斜颈，有无抬头不起。②颈部运动有无受限。③颈部软硬度，有无颈强直。④毛颈部皮肤状况及有无肿块。2.3.2 气管检查 患者取坐位或仰卧位，医师将示指与无名指分别置于其两侧胸锁关节上，再将中指置于气管中心，然后观察中指与示指和无名指之间的距离是否相等。也可用两指分别置于气管旁，观察气管有无移位。

2.3.3 颈部血管检查

2.3.3.1 颈静脉充盈度 ①正常人立位或坐位时，颈外静脉常不显露，平卧时可稍充盈，其水平仅限于锁骨上缘至下颌角距的下2/3处。②颈静脉异常充盈：卧位时颈静脉充盈超过正常水平，可见于右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉受压综合征。

2.3.3.2 颈动脉与颈静脉搏动 颈动脉搏动比较强劲，为膨胀性，搏动感明显。颈静脉搏动较柔和，为弥散性，触诊指尖无搏动感。

2.3.3.3 颈部血管杂音 颈部大血管听到杂音应考虑颈动脉或椎动脉狭窄，杂音强度不一，一般在收缩期明显，多为大动脉硬化所致。锁骨上窝处听到杂音，可能为锁骨下动脉狭窄，见于颈肋压迫。若在右锁骨上窝听到连续性“嗡鸣”样静脉音，用手指压迫颈静脉后可消失，示为生理性杂音，是颈静脉血流入口径较宽的上腔静脉球部所产生。

2.3.4 甲状腺检查

2.3.4.1 视诊 正常人甲状腺外观不突出，女性在青春期可略增大。嘱患者做吞咽动作，可见肿大的甲状腺随吞咽上下运动。注意其大小、形状及对称性。2.3.4.2 触诊 医师立于患者背后，双手拇指放在颈后，用其他手指从甲状软骨向两侧触摸；也可站在患者前面触诊，一手拇指施压于同侧甲状腺软骨将气管推向对侧，另一手示指、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，其他手指可触及被推挤的甲状腺。用同样的方法检查另一侧甲状腺。甲状腺肿大可分3度：不能看出肿大但能触及者为1度。能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为2度。肿大的甲状腺超过胸锁乳突肌外缘者为3度。注意甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面情况(光滑或有结节感)、压痛及有无震颤等。

2.3.4.3 听诊 注意有无血管杂音。