脑转移为首发症状的甲状腺癌一例

石香玉 金秋风 齐金星 张莎莎 刘善廷

女，49岁。2018年3月16日因间断头痛5年就诊。磁共振成像(MRI)检查显示：右额叶占位，水肿明显，考虑为转移瘤(图1)。2018年3月18日出现昏迷，急诊行右额叶肿物切除术+去骨瓣减压术。术后病理诊断：右额叶转移性乳头状癌，免疫组化检查支持诊断甲状腺乳头状癌转移。免疫组化：CK19(+)，CD56(-)，TG(+)，TTF-1(+)，34BE12(-)，CK(+)，GFAP(-)，S-100(-)，SyN(-)，Ki-67约8%(图2)。无吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑等症状。神志清，精神可，颈软，无抵抗，气管居中，左侧甲状腺触及约5.0 cm×3.0 cm肿块，质硬、无压痛、可随吞咽移动，右侧甲状腺触及约3.0 cm×3.0 cm肿块，质硬、无压痛、可随吞咽移动，双侧颈部多发淋巴结肿大。甲状腺CT示：甲状腺形态失常，左右叶多发实性占位，双侧颈部多发淋巴结肿大(图3)。术前检查甲状腺功能、癌胚抗原、降钙素、气管镜、食管镜、全身骨显像等未见明显异常。鼻咽喉镜检查提示：左侧声带活动度稍差，右侧声带活动可，闭合可。于2018年5月4日在全身麻醉下行全甲状腺切除术加双侧颈部淋巴结清扫术(Ⅱ～Ⅵ区)，术中见双侧甲状腺肿瘤突破被膜，左侧喉返神经被肿瘤完全侵犯，无法分离，予以切断，右侧喉返神经被肿瘤侵犯严重，逐渐剥离后予以保留，双侧喉上神经暴露并完整保留。全甲状腺切除及双侧淋巴结清扫术后，行甲状软骨外侧入路左侧声带外展术，术后苏醒拔除气管插管，安返病房。术后病理诊断：左侧甲状腺乳头状癌，侵及周围甲状腺组织，右侧甲状腺乳头状癌，侵及周围甲状腺组织，左颈淋巴结(Ⅱ 2/2，Ⅲ 0/2，Ⅳ 7/8，Ⅴ 0/4，Ⅵ 软组织内癌浸润)，右颈淋巴结(Ⅱ 1/4，Ⅲ 5/6，Ⅳ 4/6，Ⅴ 0/3，Ⅵ 0/1 软组织内癌浸润)。术后声音嘶哑，鼻咽喉镜检查：喉黏膜水肿，左侧声带水肿、固定。右侧声带活动欠佳，运动闭合差。未出现呼吸困难、饮水呛咳、手脚麻木等并发症。术后第7天出院，给予左甲状腺素内分泌抑制治疗，2018年7月4日口服碘化钠150mCi。现术后随访17个月，无局部复发及远处转移。

图1 术前头部 MRI平扫TIWI(1a)及T2WI的flair(1b)图像：右侧额叶是混杂信号肿块，周围伴大片状高信号，两侧侧脑室、胼胝体呈受压改变

图2 右额叶肿物术后病理(HE×400)
图3 颈部CT：甲状腺形态失常，左右叶多实性占位，双侧颈部多发淋巴结肿大

图3 颈部CT：甲状腺形态失常，左右叶多实性占位，双侧颈部多发淋巴结肿大

讨论甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲状腺癌最常见的病理类型，约占甲状腺癌的85%，大部分PTC病人病程发展慢，预后较好，5年生存率超过90%[1-3]。

PTC早期播散途径主要是颈部淋巴结转移，与其他类型的甲状腺恶性肿瘤相比，PTC远处转移的发生率较低。肺和骨是PTC最常见的远处转移部位，相比之下，脑转移较罕见，发生率为0.1%～5%。甲状腺癌脑转移的3年内和5年内生存率仅为 5.5%和1.3%。甲状腺癌脑转移主要发生在大脑半球，也可发生在小脑和垂体，通常无症状，仅少数病人有头痛或视力障碍等[4]。以脑转移为首发症状的甲状腺癌更为罕见。本例病人首发症状为间断头痛、突发昏迷，颅脑术后病理检查证实为甲状腺乳头状癌转移，进而行甲状腺相关检查发现甲状腺肿瘤，较为少见。

PTC脑转移较罕见，最佳治疗方法也存在争议。PTC病程进展缓慢，出现一个孤立转移灶至出现另一个转移灶可能需要很长时间。肺转移、骨转移、脑转移均有长期生存的病例。对于预期寿命超过3个月的PTC脑转移病人，与放疗和化疗相比，孤立转移灶的完整手术切除预后更好。因此，当出现远处转移时，如病情允许，应以手术治疗为主，手术不仅在延长生存时间和消除神经症状方面取得了满意的效果，并保证了良好的生活质量。如果放射性碘摄取扫描阳性，术后行131I治疗是一种合理的选择，但是需要使用类固醇、甘露醇或硝酸甘油来减少脑水肿发生的危险。远处转移灶切除后也可采用局部体外放射治疗，化疗在甲状腺癌脑转移的治疗中效果不佳，不建议使用[5-6]。

本例病人由于左侧喉返神经被肿瘤侵犯并切除，右侧喉返神经虽未切断，但肿瘤侵犯严重，分离过程中神经难免受到干扰与损伤，遂行甲状软骨外侧入路左侧声带外展术，病人拔管后未出现呼吸困难，避免了术后气管切开，减轻了对病人的创伤。