原发性肝癌卵巢转移一例

张璐阳 张珉 王云检 尤国华 周明鹤

病人，女，29岁，已婚。因上腹疼痛不适15天，发现肝占位7天于2019年2月12日入院。15天前无明显诱因出现上腹疼痛不适，伴有纳差、乏力，行彩超检查提示：肝内多发稍高回声团。随后行上腹部平扫MRI检查提示：肝内多发占位，考虑不典型肝细胞肝癌可能性大；肝右叶胆管细胞癌并肝内转移，转移瘤暂不除外。既往体健，无吸烟、饮酒史，否认结核、疟疾等传染病病史，无既往手术史，无输血、献血史，乙肝、丙肝等病毒性肝炎病史不详。入院后检查：(1)血常规：红细胞3.31×1012/L，红细胞压积28.1%，淋巴细胞百分比12.4%，淋巴细胞计数1.08×109/L，血红蛋白90 g/L，中性粒细胞百分比81.1%，中性粒细胞计数7.06×109/L，其余各项正常；(2)血生化：TBIL 5.6 μmol/L，TBA 12.8 μmol/L，AST 49 U/L，GGT 61 U/L，A/G 1.2，其余各项正常；(3)肿瘤标志物：AFP 929.7 ng/ml，CA199 138.9 U/ml，CA125 104.8 U/ml，CA724 23.32 U/ml，NSE104.9 ng/ml，CYFRA211 32.97 ng/ml；(4)凝血五项均正常；(5)传染病检查：乙肝第1、5阳性，丙肝阴性，艾滋梅毒均阴性，乙肝DNA检测：3.22×10 IU/ml；(6)彩超检查：肝实质弥漫性损伤；肝右叶实性占位；肝左右叶低回声结节；胰头区低回声结节；子宫内低回声区，考虑肌瘤；子宫宫颈小囊肿；子宫左前方混合性回声团，畸胎瘤可疑，其他待排；心内结构及左心功能未见异常；(7)CT检查提示：盆腔内软组织肿块影，考虑恶性，卵巢癌可能；肝内多发结节及肿块，考虑转移(图1)。于2019年2月21日行手术治疗。术中所见：肝脏轻度硬化，肿瘤位于肝右叶，最大者长径约18 cm，色苍白、质硬，侵犯右侧腹壁，周围存在多发子灶。胆囊大小正常，壁呈慢性炎性改变。肝外单管外经正常。胰腺、脾脏体积质地基本正常。盆腔肿瘤位于左侧卵巢，长径约12 cm，囊实性。盆底、网膜未见异常结节。术后病理提示：(右半肝)肝细胞癌，低分化，可见肿瘤性坏死，侵及肝被膜；(肝切缘)干净；(左卵巢肿物)癌，免疫组化提示肝细胞癌转移；(大网膜)未见癌；(胆囊)慢性炎。免疫组化：B：Hepa(-)，AFP灶(+)，Glypican-3(-)，CK18(+)，CK7(-)，CEA(-)，Villin(+)，SALL4(-);F：Vim(-)，CK18(+)，a-inhibin(-)，AFP(-)，SALL4(-)，Glypican-3灶(+)，Ki-67(+)约50%，Hepa(+)，Villin(+)(图2)。

讨论卵巢是恶性肿瘤常见的转移部位，原发肿瘤来源广泛，包括胃癌、结肠癌、乳腺癌、小肠癌、胰腺癌、恶性黑色素瘤等[1]，原发性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)发生卵巢转移非常少见。Alvarado-Cabrero等[2]对150例卵巢转移瘤病人的资料进行了回顾性分析，仅发现4例来源于肝癌。对分别来自荷兰、瑞士、韩国、美国的255例、2312例、112例、96例卵巢转移瘤病人资料研究显示，未发现有来源于肝癌的卵巢转移瘤[3-6]。因临床上少见，肝癌卵巢转移也极容易发生漏诊或者误诊情况。

本例病人已行MRI检查，结合入院后实验室乙肝五项、AFP、乙肝DNA检测等检查结果，即可诊断为原发性肝癌，乙型肝炎、肝硬化。彩超检查提示盆腔内有占位性病变。无妇科病史，无下腹部、盆腔部位不适症状，遂行盆腔增强CT检查进一步明确诊断。结合实验室和影像学各项检查结果，考虑可能的诊断为：(1)原发性肝癌、卵巢癌；(2)原发性肝癌卵巢转移；(3)卵巢癌肝转移；(4)卵巢畸胎瘤肝转移。

通过以上病例及相关文献复习，有以下体会：(1)原发性肝癌肝外转移部位较为广泛，主要可能转移部位病史及检查完善的同时，少见转移部位也应引起注意；(2)现在已提出的几种卵巢外肿瘤引起卵巢转移的途径机制包括淋巴途径、血源性和腹腔播散[7]。本例病人术中探查未发现肝癌破裂出血，是否通过淋巴系统发生了卵巢转移，值得进一步研究。(3)对于乙型肝炎病人，尤其是有乙型肝炎家族史，定期复查也不能再仅限于年龄>40岁，而应在发现乙肝起开始抗HBV治疗，定期复查，防止或延缓肝硬化及肝癌的发生。