侵犯上呼吸消化道分化型甲状腺癌的外科处理

李秋梨 张诠

分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)侵犯上呼吸消化道(upper aerodigestive tract，UADT)，按照UICC/AJCC 2017年第8版的TNM分期标准[1]，属于T4a-局部晚期，影响病人预后。2015年美国甲状腺学会(American Thyroid Association，ATA)指南将之归为复发高危组[2]。DTC侵犯UADT的发生率为0.5%～22.9%[3-4]，平均约6%。气管、食管、喉和下咽等受DTC侵犯后，常常影响病人的呼吸和吞咽功能，出现咳嗽、声嘶、咳血、气促、吞咽障碍甚至呼吸困难和吞咽困难，如果肿瘤局部病灶未得到有效控制，会影响到病人的生命。有研究指出，DTC病人死亡原因中，肿瘤局部未控制和远处转移的比例相当。侵犯UADT的DTC的处理以外科治疗为主，具体采用什么样的外科处理方式存在争议，在制定具体治疗方案和手术方式前，需先评估UADT受侵犯的程度和范围。

一、DTC侵犯UADT分级标准的现状和对手术的指导意义

1993年，Shin根据甲状腺乳头状癌对气管的侵犯范围(深度)提出了一个分级标准[5]，该分级标准分为0～Ⅳ级共5级，0级指肿瘤局限于甲状腺包膜内，I级指肿瘤侵犯了气管的软骨外膜，但未侵入软骨，Ⅱ级指肿瘤侵犯了软骨，但未进入黏膜下层，Ⅲ级指肿瘤侵犯了黏膜下层，但未突破黏膜，Ⅳ级指肿瘤突破黏膜，形成腔内肿物。这个又称为Shin分级标准，对于判断某些病例的肿瘤是否可以选择腔外切除(如削除术)，还是需要连同受侵的腔壁行洞穿性切除(如窗式或者节段性切除)具有一定的指导意义。但这个分级标准只适用于甲状腺乳头状癌侵犯气管的病例，对于其他病理类型的甲状腺癌或者乳头状癌侵犯食管或者喉的情况，这个分级标准就不适用，而且，这个标准的分级根据是基于术后病理的肿瘤侵犯范围(深度)，没有结合术前影像学资料及术中探查的情况，也没有涉及肿瘤侵犯气管的长度和宽度，对于有些行削除术的病例，术后病理检查评估肿瘤侵犯范围(深度)不一定准确。2006年McCaffrey提出了一个关于DTC侵犯UADT的分级标准(分为Ⅰ～Ⅴ级)[6]，I级指肿瘤局限于甲状腺内，无气道或周围肌层的侵犯，Ⅱ级指肿瘤侵犯UADT的软骨膜或与肌层紧密粘连，但未侵入软骨或肌层的深面，Ⅲ级指肿瘤侵犯了气道软骨或消化道深肌层，但未达黏膜下层，Ⅳ级指肿瘤穿透气道的软骨或消化道的肌层达黏膜下，但未穿透黏膜层，Ⅴ级指肿瘤穿透气道或消化道的黏膜层，形成腔内肿物。我们根据该分级标准用图标识如下(图1)。该分级标准与Shin分级标准类似，其适用范围更广，包括了DTC侵犯上呼吸道及消化道的病例。但该分级标准未提及是否基于术后病理检查。虽然文中作者提及术前影像学、内镜检查和术中探查的重要性，但仍没有包括肿瘤对UADT侵犯长度和宽度的描述。该作者主张对侵犯UADT的DTC行肉眼完全切除，并根据这个分级标准，提出了关于侵犯UADT的DTC的处理策略： Ⅰ级行甲状腺全切除术；Ⅱ、Ⅲ级行甲状腺全切除+削除部分受侵的软骨和/或肌层；Ⅳ、Ⅴ级行甲状腺全切除+受侵犯的UADT腔壁完整的洞穿性切除。

上述两个关于DTC侵犯UADT分级标准的不足之处：主要针对肿瘤侵犯UADT的深度，没有论及侵犯的长度和宽度，对于洞穿性缺损是否需要修复及采用什么样的修复手段没有阐述。

根据我们的临床体会，比较理想的分级标准应该包括肿瘤对UADT的侵犯深度、长度和宽度三维情况的描述，侵犯深度关系到需要切多深，需不需要洞穿性切除(全层切除)；侵犯长度对于气管的洞穿性缺损而言关系到可否直接拉拢缝合，如气管袖状切除导致气管段缺损>5 cm，不一定可以直接拉拢缝合；对于导致洞穿性缺损的侵犯宽度主要涉及如何修复，如果肿瘤对气管或食管的侵犯宽度不大，洞穿性缺损区域一般可直接拉拢缝合，尤其是对于颈段食管缺损。

肿瘤对UADT侵犯深度不是以具体的数值来区分，而是以UADT器官的组织层次来分，如外膜层、软骨层、肌层、深肌层、黏膜下层和黏膜层等，更为贴合临床实践。

肿瘤侵犯长度可以采用具体的数值来表示。一般而言，颈段气管环周缺损在5 cm之内，可以直接拉拢缝合(一般需要行喉松解和气管下段松解)；若气管节段性缺损>5 cm，难以直接拉拢缝合，需做气管造瘘，或复合组织瓣修复[7]。虽然有些体型比较瘦长的病人，也可能可以直接拉拢缝合。

肿瘤侵犯宽度对于气管来说需要根据部位来分，如果缺损位于气管前壁，宽度小于气管环周的四分之一，术中旷置缺损，待二期直接愈合应该没有问题；但如果是缺损位于气管侧壁或者气管膜部，则要做组织瓣修复的准备。如果肿瘤侵犯的宽度大于气管环周的二分之一，术后气管缺损宽度大于周径的二分之一，一般需要行气管环周(circumferential resection)切除(或者称为袖状切除sleeve resection)。而肿瘤切除后气管缺损大于环周四分之一，小于环周二分之一，如何修复，还需要结合缺损长度综合考虑。通常可以先旷置缺损、二期再用软组织瓣修复。如缺损较长，可同期采用复合组织瓣修复[7]。如果受侵犯的颈段食管宽度2 cm以内，一般可以将缺损区域直接拉拢缝合。需要分层、无张力缝合。宽度超过2 cm的食管缺损，难以无张力缝合，建议用组织瓣修复。

关于DTC侵犯UADT比较理想的分级标准应该包括肿瘤侵犯的深度(对UADT器官具体组织层次的侵犯)、长度(以具体数值表示)和宽度(以环周的四分之一和二分之一为界值)，评判的标准应结合术前影像学、内镜、超声内镜、术中探查和术后病理检查。这样的标准对于术后洞穿性缺损是否需要修复及采用什么样的修复手段会比较有指导价值。

二、DTC侵犯UADT的途径和术前评估方法

甲状腺和中央区(Ⅵ区)淋巴结毗邻UADT，DTC侵犯UADT的途径包括甲状腺癌原发病灶直接侵犯和中央区转移性淋巴结侵犯两种途径。上消化道的组织层次包括外膜、肌层、黏膜下层和黏膜层(图1)；气道的组织层次包括外膜、软骨、肌层(喉有肌层)、黏膜下层和黏膜层(图1)。肿瘤对UADT的侵犯一般是从外至内逐渐发展的，期间一般会有一些症状或者体征出现，如咳嗽、血丝痰、声嘶、气促或吞咽困难等，应早期检查、早期发现、早期处理。甲状腺和中央区淋巴结的毗邻除了UADT之外，还有颈总动脉、头臂干、喉返神经、甲状旁腺、喉上神经喉外支等，侵犯UADT的甲状腺癌也可能侵犯以上组织结构，术前评估和术中处理应考虑到。

DTC侵犯UADT的局部评估方法包括影像学检查如彩超、增强薄层CT扫描(图2)和MRI(图3)。PET-CT更多地应用于评估全身转移情况，在局部评价上价值不大。内镜检查如电子喉镜、电子气管镜和电子食管胃镜检查，内镜检查中如果发现腔内有肿物，可行病理活检，超声内镜检查如超声气管镜和超声食管镜检查和术中探查，超声内镜检查是近年来逐渐受到重视的检查，对于未侵及腔内的肿瘤，超声内镜检查评估肿瘤对UADT组织层次的侵犯很有意义。

三、DTC侵犯UADT的外科处理

1.切口：一般采用颈前下顺皮纹方向的低弧形切口或者原有手术切口。

2.切开、翻瓣及探查：沿切口切开皮肤、皮下及颈阔肌层，在颈阔肌深面分离皮瓣，显露甲状腺区，探查肿瘤范围。

3.切除病灶：根据探查到的肿瘤范围，将甲状腺区肿瘤连同受侵犯的UADT器官部分一并切除，对UADT器官的切除方式应根据术前检查情况及术中探查情况，对肿瘤侵犯程度分级，可采用削除术、腔外部分切除或者洞穿性部分切除，尽量做到R0切除(根治性切除)。一般情况下，3～5 mm的手术切缘是安全的，必要时，可以送切缘做冰冻切片病理检查。

4.缺损修复及关闭创面：根据UADT缺损范围和大小决定修复方式，对上呼吸道缺损的修复可采用直接拉拢缝合、旷置+气管切开(待二期修复)或者组织瓣修复，对上消化道缺损的修复可采用直接拉拢缝合或者组织瓣修复。创面冲洗、彻底止血、放置引流，分层缝合伤口。

5.如果行气管袖状切除+端端吻合术，术后应保持头部前屈位10～14天。如果行游离组织瓣修复，可在颈部切口留一小块皮瓣作为观察窗。

6.术后应加强预防感染、营养支持和对症治疗，保持呼吸道通畅。

四、DTC侵犯UADT外科处理的经验体会

1.DTC侵犯UADT的术前评估若不够准确，术前准备不够充分，容易导致肿瘤切除不彻底或者术后出现较为严重的并发症如颈段食管瘘。

2.应权衡根治性切除与少许残留+术后放疗的利弊，有观点认为应首选根治性切除[4，8-9]，也有观点认为，可以残留少许肿瘤，术后补充放射治疗。DTC侵犯喉可能需要行喉部分切除甚至全喉切除术，侵犯食管可能需要行食管部分切除+修复重建手术，侵犯气管可能需要行气管部分切除或者袖状切除，备修复重建手术。有学者认为，DTC特别是甲状腺乳头状癌恶性程度较低，就算是肿瘤有残留(R1切除)，术后辅助行131碘治疗、放疗和TSH抑制治疗，效果也不错[10]，但是有些病人的DTC局部侵袭性比较强，恶性程度比较高，初次手术切除不彻底，易导致日后复发并出现转移，最后危及生命。因此，应该重视首次治疗的规范化和彻底性。有研究显示，手术彻底切除与否直接影响病人的预后[11]。

3.DTC侵犯颈段食管或者下咽行洞穿性切除时，如果颈段食管或者下咽残存黏膜壁较多时，可直接缝合；但如果颈段食管残存的黏膜壁不多，直接拉拢缝合可能导致术后出现食管瘘和/或狭窄，需要做好修复重建的准备。颈段食管部分缺损可选用的修复方法包括邻近皮瓣、轴形皮瓣或游离皮瓣修复。

4.DTC侵犯气管常常导致气管狭窄出现呼吸困难，腔内肿瘤出血进一步加重呼吸困难症状，手术前如果插管全麻有比较大的风险时，必要时应及时行气管切开全麻。

5.侵犯UADT的DTC病例常常伴有喉返神经侵犯，有些病例术前已有一侧喉返神经麻痹，术中手术操作可能影响到另一侧喉返神经，如果术中神经监测显示原来功能正常一侧喉返神经电生理信号明显减弱或者消失时，为安全起见，应及时行气管切开术。有条件时，可以在支撑喉镜下，将病变侧声带的呼吸部(后1/3)切除，利于气管切开的拔管。

五、常见术后并发症及处理

1.呼吸困难：DTC侵犯UADT术后出现呼吸困难比较常见，原因包括出血、双侧喉返神经损伤致声门裂狭窄、呼吸道分泌阻塞、气管软骨脱出至气管腔内、气管吻合口狭窄等，如果处理不及时，可能危及生命。故出现呼吸困难时，应及时行气管切开或者气管插管。

2.食管瘘或咽瘘：DTC侵犯颈段食管或者下咽术后出现食管瘘或者咽瘘也比较常见，术中应保证有足够的黏膜壁，行分层、无张力缝合。术中于食管缺损修复区域放置引流管。如果术后引流液提示有食管瘘或者咽瘘，可予加强营养支持，保证负压引流通畅；或者敞开切口，局部予碘仿纱条填塞，加强换药，小的瘘口一般可自行愈合。大的瘘口需在水肿期过后，再次手术修复。值得注意的是，如果食管瘘引流不通畅，消化液浸泡至周围大血管，可能腐蚀大血管如颈总动脉、颈内静脉或者锁骨下动静脉致破裂发生大出血。

六、结论

对于侵犯UADT的DTC病例，如果有手术机会应首选手术。但侵犯UADT的晚期DTC大多有手术治疗、放射性碘治疗病史，外科处理难度较大，常常需要多学科协作。术前应行充分的影像学、内镜和超声内镜检查仔细评估，明确肿瘤范围和侵犯程度，以便制定合适的手术治疗方案。用于评估DTC侵犯UADT的分级标准应包括肿瘤侵犯的深度、长度和宽度，综合术前检查、术中探查和病理检查，要做好组织瓣修复的准备。DTC侵犯UADT外科处理过程中可能发生比较严重的并发症，围手术期应密切观察病情并予及时处理。