全腔镜甲状腺手术热点与难点

王松 谢秋萍 王平

全腔镜甲状腺手术(totally endoscopic thyroidectomy，TET)源于1996年美国医生Gagner等[1]的腔镜下甲状旁腺次全切除术，有锁骨下入路、腋窝入路、胸前入路(breast approach，BA)、全乳晕入路(breast areola approach，BAA)、单侧腋乳入路、双侧腋乳入路(bilateral axillo-breast approach， BABA)及口腔入路(trans-oral approach，TOA)等多种入路方式[2]。与传统开放甲状腺手术(open thyroid surgery，OTS)相比，TET切口隐蔽，美容效果佳，手术的原则是“治病第一，功能保护第二，美容第三”，如何在三者之间达到平衡，一直是TET技术发展的热点与难点，也是TET技术能否持续发展的关键。

一、腔镜甲状腺手术热点及难点

1.手术适应证及禁忌证的变迁：手术适应证及禁忌证的合理选择及严格掌握，是保证TET手术安全及顺利开展的前提。和所有技术一样，TET也随着技术水平和器械的发展，手术适应证不断拓展。对于胸前入路，手术适应证从仅良性结节，到直径≤2 cm，未侵犯邻近器官的分化型甲状腺癌，且高水平的中心，可以尝试将适应证扩展到肿瘤直径2～4 cm。术前评估侧颈部转移的淋巴结没有融合固定，未液化，锁骨下淋巴结无转移的病人，可行腔镜下侧方淋巴结清扫；对于巨大胸骨后甲状腺肿及Ⅲ度甲亢也不是胸前入路的绝对禁忌证。对于男性、肥胖以及二次腔镜手术的病人，以前属绝对禁忌证，随着腔镜技术的提高及手术器械的改进，对于此类合适的病人目前临床上高水平的中心也在试行开展腔镜甲状腺手术。

2.中转适应证的选择：所有的腔镜手术，中转是其安全的保证，而不是失败。对于腔镜甲状腺手术，美容是其主要的优势，一旦中转，医师所承受的压力远远大于普通腹部及妇科手术。如何有效避免中转，或者如何选择最佳的时机中转及合适的中转方式，也是腔镜甲状腺外科医生的必备知识技能之一。根据本中心的经验，中转手术主要有以下3种情况。(1)术前评估不精准：一名合格甲状腺外科医生，要根据术前B超的图像及甲状腺CT平扫与增强的结果，能较正确地判断肿瘤与喉返神经、气管、食管的关系。如术前未能准确评估出肿瘤位于后背膜，特别是靠近喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)入喉处，容易累及RLN或浸润食管；肿瘤紧贴气管，浸润气管等情况。在腔镜甲状腺手术过程中，为了保护RLN功能完整，防止发生气管与食管损伤等并发症，不得不中转开放。有经验的腔镜甲状腺外科医生，可借助锐性分离肿瘤与RLN、气管、食管的粘连，必要时切除部分RLN、气管、食管，在腔镜下实行一期缝合，而达到根治目的。(2)术中意外损伤重要组织器官，包括RLN，气管及食管等。为保证病人安全及遵守功能保护优先的原则，强烈建议中转开放手术。如术者具有熟练的腔镜缝合技巧，也可以实行腔镜下吻合及缝合。(3)术中出血，多发生于巨大甲状腺肿、甲亢、桥本甲状腺炎。出血部位依次为腺体、甲状腺上动脉、甲状腺中静脉、甲状腺下静脉等；术中无法控制的出血，为了手术的安全应果断中转。颈侧区清扫过程中，意外损伤颈内静脉导致出血并不少见。根据本中心的经验，多数病人可以在腔镜下完成止血，具体方法：可使用Hem-o-lok夹闭颈內静脉的属支出血，5-0 Prolene线缝合破裂的颈內静脉，或者直接夹闭颈內静脉；也可行局部直视小切口(锁骨上小切口，或者MacFee切口)缝合止血后，再进行腔镜下操作，这样可以兼顾手术的安全与美容的效果。

二、腔镜入路的选择

目前，腔镜甲状腺手术最常见的入路有胸前入路(包括胸乳入路及全乳晕入路)，经口腔前庭入路及经腋窝入路3种，其他方式的入路，开展的中心及单位较少。三种常见入路各有优缺点，也各有适应的人群；选择何种入路开展腔镜甲状腺手术，也是近年来TET领域的热点之一。经过二十多年临床不断的探索，至今尚未有最佳的入路，只有最合适的入路。我们要根据病人的个体情况、手术医生的水平情况、开展中心的技术支持情况，选择合适入路的TET。

胸前入路颈部无瘢痕，美容效果佳，可以同时开展甲状腺双侧叶手术及颈侧区清扫，但对于低位淋巴结清扫有一定限制。经口入路同样美容效果佳，可以开展双侧叶手术，且对于低位淋巴结即Ⅶ区的清扫及胸骨后肿物的切除有独到的优势；但由于下颌骨限制，对于位于上极的肿瘤及Ⅱ、Ⅲ区的淋巴结转移清扫有一定局限性。而经腋窝入路，则只能限制于同侧腺叶的手术，对侧腺体及颈侧区清扫很难完成。

个体情况不仅包括肿瘤的大小、位置、淋巴结转移情况，还包括病人本身的体型及骨骼条件。对于胸前入路，如有鸡胸，胸骨或锁骨太高，不适宜进行中央区清扫。下颌骨轮廓的评估对于经口甲状腺手术也很重要。一张脸可以被特征化为凸，直或凹(图1)，一般来说，凹型脸不适合做经口甲状腺手术[3]。而对于经腋窝手术，如果病人锁骨太高，同样会影响操作。

从术者角度看，胸前入路视角与开放相似，学习曲线较短，且器械要求相对较低，有常规高清腔镜器械即可开展。经口腔前庭入路由于三个Trocar位置靠近，筷子效应明显，而且存在下颌骨阻挡，颏神经损伤等原因，无论是操作空间建立维持还是甲状腺切除，对于术者的操作技巧要求相对较高。经腋窝入路腔镜甲状腺手术由Ikeda等[4]首先报道，Yoon等[5]在此基础上进行了改良，郑传铭等[6]将经腋窝无充气甲状腺手术引入中国并进行了推广。此术式从侧面入路，与传统手术入路不同，对手术医生有一定挑战，很多精细的手术器械都有待于开发应用； 但其对腔镜操作的技巧要求相对低，类同于锁骨下入路，通过拉钩牵拉后，与开放手术操作类似。

三、手术操作的难点

无论是何种入路的TET，RLN及甲状旁腺的功能保护是甲状腺手术最核心的两个难点。而腔镜甲状腺手术，本属于锦上添花，对于术者的要求更高。

1.RLN损伤：分为切割离断伤、热损伤、钳夹伤及牵拉伤。切割离断伤多为未暴露神经或误认RLN为血管引起，对于TET，初学者应根据指南建议，使用神经监测定位RLN及其走行，除了部分良性的甲状腺疾病，最好全程显露RLN并予以保护[7]。掌握各种能量器械的使用技巧以防止RLN的热损伤。使用超声刀处理神经周围组织时，功能刀头要有3 mm以上的安全距离，避免RLN的热损伤；功能刀头尽可能远离神经，必要时，可使用纱条带隔离保护。TET中，最常见的RLN损伤为其入喉处牵拉伤，操作关键是保持牵拉的角度及张力，要以RLN为中心，分离钳分离出空间后，必要时填入纱条带，在用超声刀内外侧分别离断[8]，当然处理RLN入喉处，利用专用的双极更有利于完整保护RLN的功能。左侧与右侧腺叶切除的具体方法，在不同入路的手术中，处理有一些不同，总体的原则：以RLN为中心进行处理。

2.甲状旁腺损伤：甲状旁腺的保护也非常重要，尤其是行双侧甲状腺手术时。事实上，由于腔镜的高清放大作用，旁腺的鉴别及比开放更容易，因为OTS时，上位旁腺前方甲状腺的阻挡，无论是经口还是经胸的TET，上提甲状腺后可平视上位旁腺，即上位旁腺及其血供更易保护。对于下位旁腺，原位保留比较困难，常规保留胸腺-甲状旁腺联合体，也可利用纳米炭负显影技术，或借助minilap协助完成手术以保下位旁腺。对于不能原位保留的旁腺，可常规自体移植[9-11]。

四、如何保证手术质量的同质性，培训，准入制度及再教育

任何一个手术操作，要想能够流传及普及，并为医生及病人接受，还必须达到一个手术质量同质化的管理，也就是手术技术能推广，不同医生，不同单位开展同一个术式，需要达到同样的手术范围及质量控制。这就要求：(1)对于每个入路的每个甲状腺手术的范围及其步骤最好有规范化的定义和标准，如传统及腹腔镜胆囊切除术，规范了手术步骤，才能普及与推广。目前各种入路手术的专家共识达成并已发布，TET正在朝着同质化方向努力，相信在不久的将来，我们将更有章可循。(2)有严格、有效、可推广的腔镜甲状腺培训技术及准入制度。我们认为，其应以开放为基础，专项培训为核心，巡讲新技术为提升(图2)，让所有有志于TET的外科医生都能达到规范的训练，并获得合格的资质。培训机构的资质，培训的程序和质量考核，以及培训合格证书如何发放等问题，将仍是未来一段时间需要探讨及解决的问题。

目前，随着手术器械的不断改进、高清成像系统的应用及术者的腔镜技术的不断提高，各种入路腔镜甲状腺手术的手术适应证不断扩大，TET的影响力将不断提高。作为专科的甲状腺外科医生，在通过系统的培训后，可反复研究经典手术录像及手术观摩，在不断探索中前行，发现问题，寻找出现问题的缘由，提出改进措施，不断提高技艺，真正实现根治疾病、功能保护与微创美容的目的。