高龄老年患者吞咽障碍及误吸的筛查及临床特点

赵琛，于圆圆，王旭惠，王航

高龄老年患者吞咽障碍发生率高、危害大，高龄是吞咽障碍的独立危险因素，吞咽障碍导致误吸是发生吸入性肺炎的重要原因，可导致患者病情加重甚至死亡。吞咽障碍及误吸的特点及评估方法的研究目前国内外均较少见。本研究应用洼田饮水试验（water swallowing test，WST）及标准吞咽功能评价量表（standardized swallowing assessment，SSA）2 种床旁筛查工具对高龄老年患者吞咽障碍及误吸进行评估，并研究其临床特点，以期对高龄老年患者吞咽障碍及误吸的筛查、治疗、康复训练及预防提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月～4月我院干保科住院的91 例高龄老年患者为研究对象，男69 例，女22例，年龄80～99 岁，平均年龄（87.32±4.39）岁,平均住院天数（13.02±1.01）d。入选标准：生命体征平稳，神志清楚，签署知情同意书，能配合完成评估筛查。排除标准：有听力障碍、认知障碍等不能配合者；患痴呆、脑卒中、口咽部恶性肿瘤、留置胃管的患者，患重症肌无力、多发性肌炎、皮肌炎的肌无力患者，患硬皮病、糖尿病、贲门失迟缓症的食管平滑肌疾病患者，患食管炎、食管癌、食管狭窄的患者。

1.2 方法 所有患者入院当天进行WST 及SSA 的评估：①WST：患者取坐位，饮下30 mL 温水，然后根据患者饮水状况将吞咽功能分为5 级。1 级：能够在5s 内1 次饮完30 mL 温水，无呛咳等异常情况；2 级：饮水时间超过5s 或分2 次才能饮完，无呛咳等异常；3级：患者能够在5s 内1 次饮完30 mL 温水，有呛咳等异常；4 级：患者饮水时间超过5s，且需分2～3 次完成，有呛咳等异常；5 级：患者饮水时间超过10s，且屡次有呛咳等异常。WST共分为5级，3级及以上为异常［1］。②SSA：操作分3 步，第一步：主要评估患者的意识水平、头与躯干的控制（能否维持坐位平衡并持久）、唇闭合、呼吸方式、软腭运动、喉功能、自主咳嗽、咽反射，评分：8～23 分；第二步：5mL 水吞咽试验，观察有无水漏出口外、有无重复吞咽、有无有效的喉运动、吞咽时喘鸣及吞咽后喉的功能，评分：5～11 分，重复3次，完成2 次以上者则进行第三步：60mL 水吞咽试验，观察能否全部饮完、有无咳嗽、喘鸣、吞咽后声音质量有无异常、有无误咽，评分5～12 分。SSA 最低18 分，最高46 分，有1 项异常即提示患者有吞咽障碍，分值越高说明吞咽障碍越严重。③误吸的发生率：由专业护士观察、记录患者自主进食时发生的窒息、呛咳、呼吸困难等，排除痰堵等呼吸系统的病情变化，可判断为误吸［2］。吸入性肺炎的诊断：有明显误吸史，误吸后较前肺CT 或前X 片有新的感染征象，伴下列2 种或2种以上表现者：发热，体温38℃以上；咳嗽、咳痰症状明显加重；白细胞总数及中性粒细胞升高；肺部听诊出现新的湿啰音。低氧血症：床边监护下氧饱和度低于90%，血气分析氧分压低于80mmHg。误吸分级［3］：Ⅰ度误吸：偶有误吸，无并发症。Ⅱ度误吸：对液体有误吸，但对自身的分泌物或进食时能控制，临床上无肺部炎症和慢性缺氧症状。Ⅲ度误吸：经口进食流质或固体食物时均有误吸，间歇性发生肺炎或缺氧症状。Ⅳ度误吸：对液体、固体食物或口腔、咽腔分泌物有严重危及生命的误吸，并有慢性肺炎或低氧血症。比较WST 和SSA 的评估下患者吞咽障碍的阳性率，比较2 种方法对误吸的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值以及高龄老年患者吞咽障碍、误吸的情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件分析,计数资料以百分率表示，采用χ2检验,以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 种方法吞咽障碍的阳性率 91 例高龄患者，均完成WST 和SSA 评估，2 种方法吞咽障碍的阳性率分别为：58.24%、62.63%，二者阳性率的比较差异无统计学意义（χ2=0.207，P=0.662）。

2.2 2 种方法误吸筛查率的比较 共有22 例患者出现误吸，SSA 的灵敏度及阴性预测值均高于WST(均P＜0.05)。WST 和SSA 的特异度、阳性预测值比较差异无统计学意义。见表1。

表1 2 种方法误吸筛查率 （%）

2.3 2 种方法筛查高龄老年患者吞咽障碍的情况WST 筛查出53 例有吞咽障碍，其中WST 3 级有34例，患病率64.15%，WST 4 级有19 例，患病率35.85%，且WST 3 级的患病率高于WST 4 级（χ2=8.49，P＜0.01）。SSA 筛查出57 例有吞咽障碍，在各项异常中“头部和躯干部控制中能维持坐位平衡但不能持久”的发生率最高为62.5%，且高于其他各项异常总和的发生率（37.5%），χ2=10，P＜0.01。

2.4 高龄老年患者误吸发生情况 共22 例患者出现误吸，其中误吸Ⅱ度15 例（68.18%），误吸Ⅲ度7 例（31.82%）。误吸Ⅱ度的发生率高于误吸Ⅲ度（χ2=9.091，P＜0.01）。

3 讨论

随生活及医疗水平的提高，全球正面临着人口老龄化。我国预计到2020年，老年人口更将达到2.48亿，其中80 岁以上老年人口将达到3067 万人。吞咽障碍是一种老年人常见的临床综合征，年龄（≥80 岁）是吞咽障碍风险发生的独立危险因素［4］。目前常用的吞咽障碍筛查工具有：视频透视吞咽功能检查、WST、SSA、Gugging 吞咽功能评估量表等。视频透视吞咽功能检查是公认的筛查吞咽障碍的金标准［5-6］，但需专业技术人员操作专门设备完成，不能床边进行，且要求受检者有一定的体力配合才能完成检查，并接受放射线暴露，不适合反复检查评估。最重要的是视频透视吞咽功能检查须确定患者无误吸危险才可进行［7］，在一定程度上限制其临床应用，大约只有20%的吞咽障碍的患者能进行“金标准”的筛查［8］，尤其是高龄老年患者一般衰弱且多病共存，部分患者长期卧床一般情况差，完成“金标准”的筛查难度更大。床旁评估是目前临床用于筛查吞咽障碍的首选方法［9］，本研究根据高龄老年患者的特点，选取两种最常用的床旁筛查工具WST 及SSA 进行评估。WST 是应用最广的早期误吸筛查和吞咽障碍诊断方法［10］，优点是简单易行、无创、易耐受、可重复评估等，但对无症状的安静误吸敏感性较差［11］。SSA 对吞咽障碍患者的误吸诊断具有良好的可靠性和灵敏度［12］，有循证学证据推荐SSA 作为筛查吞咽困难的首选工具［13］。调查显示约三分之一的老年人存在吞咽障碍［14］。本研究高龄老年患者应用WST、SSA 评估吞咽障碍的阳性率均高于调查显示的一般老年人群的患病率，这与既往研究结果一致：老年患者吞咽障碍的发生率较高，高龄者发病率要显著高于年龄较低者［15］。因此对高龄老年患者吞咽障碍的筛查更要引起临床重视。本研究显示WST 3 级异常及SSA 中“头部和躯干部控制中维持坐位平衡”异常的发生率高，建议临床的康复训练亦应更多地针对这两项进行。

误吸是吞咽障碍最主要的危害，可导致吸入性肺炎、窒息、甚至死亡［16］。调查显示高龄患者误吸导致的病死率最高可达70%［17］，本研究显示对误吸的筛查WST 和SSA 的灵敏度及阴性预测值均较高，但两者比较SSA 的灵敏度及阴性预测值均显著高于WST。灵敏度：反映诊断病人的能力，灵敏度越高，临床对于误吸的漏诊越少，患者的安全性就越高。误吸重在预防，准确评估有误吸风险的患者，给予饮食干预、康复训练、必要时予鼻饲，最大程度地防止误吸及并发症的发生，从而提高患者生活质量，减少住院天数和住院费用，降低死亡率。阴性预测值：反映检测结果为阴性的受试者中真正未患病的可能性。即某诊断试验诊断为无病的人中，真正无病的人占多少。阴性预测值越高，误诊率越低。本研究显示SSA 灵敏度及阴性预测值更高，其漏诊率及误诊率更低，评估筛查的准确性更高。另外在SSA 的评估过程中，一旦出现异常便立即停止试验，最大程度地减少了评估中误吸的发生风险，更提高了临床评估的安全性。有研究表明：SSA 不仅能筛查是否存在吞咽障碍及误吸，也能判断吞咽障碍程度［18］。本研究结果提示SSA 较WST能够更灵敏地筛查出有误吸风险的高龄老年患者，误诊率低于WST，准确性优于WST，且临床应用安全性更高，是更值得推荐应用于高龄老年患者吞咽障碍及误吸筛查的床旁工具。本研究显示高龄老年患者Ⅱ度误吸（对液体有误吸，但对自身的分泌物或进食时能控制，临床上无肺部炎症和慢性缺氧症状）的发生率高，发现误吸风险的患者要根据情况及时给予康复训练、鼻饲饮食等措施，以免病情进展发生Ⅲ度、Ⅳ度误吸，并避免吸入性肺炎、窒息等严重情况的发生。

目前对于吞咽障碍及误吸的评估多集中在脑卒中患者，对高龄老年患者的评估尚未得到重视，相关研究国内外亦较少见。本研究显示：高龄老年患者的吞咽障碍发病率高，SSA 简单易行、安全性较好、灵敏度高、漏诊少、误诊率低，准确性高，对高龄老年患者吞SSA 是较可靠的咽障碍及误吸的床旁筛查工具。本研究的不足之处在于：①由于患者均为高龄老年患者，受患者自身条件的限制，未能选用金标准视频透视吞咽功能检查进行评估；②2 种评估方法受患者主管因素影响较大，因此特异性便相对较差；③纳入人数较少，WST 分级异常的集中在3 级和4 级，未观察到5 级异常的患者，今后将扩大样本量及完善筛选方法以进一步探讨。