自体富血小板血浆注射联合电针治疗膝骨关节炎的疗效观察

李弯月，钱宝延，庄卫生，蔡西国，史智君，邹丽丽，马玉娟

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是导致膝关节功能障碍的一种退行性疾病［1］，不仅会导致膝关节疼痛、关节畸形和躯体活动功能障碍［2］，还增加了心血管事件的发生率以及全因死亡率，增加了患者和社会的经济负担［3-5］。目前临床治疗方法很多，但疗效不确定［6］。自体富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）治疗KOA 取得良好的效果[7-8]，但临床操作中，及相关循证医学报道，多数患者注射PRP 后存在局部短暂的酸胀不适感［9-10］，而针灸疗法是治疗KOA 的常用方法［11］，但两者结合是否可以取得更好的近期及远期效果仍有待验证,本研究通过随机对照的方法对自体富血小板血浆（PRP）注射联合电针治疗对KOA 的疗效进行了临床观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月～2019年6月在河南省人民医院康复科门诊及住院治疗的KOA 患者60例。纳入标准：年龄45～70 岁；符合中华骨科杂志骨关节炎诊疗指南（2018年版）推荐的膝骨关节炎的诊断标准［12］；慢性膝关节疼痛或肿胀＞4 个月；X 线评估结果符合Kellgren-Lawrence 分级Ⅱ级～Ⅲ级；有较好的治疗欲望及良好的家庭支持；患者对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：合并风湿免疫性疾病、肿瘤性疾病、严重心血管疾病、感染等；近期服用过抗凝剂、免疫抑制剂等药物；近期有膝关节镜或膝关节手术史的患者；血小板＜150×109/L，严重凝血障碍者；孕妇、哺乳期妇女；注射局部皮肤溃烂。按随机数字表法将60 例患者分为观察组和对照组各30例。随访过程中观察组有1 例患者脱落，对照组有2例患者脱落，脱落原因有采取其他疗法和失去联系等原因。最终有57 例患者完成本研究，2 组患者一般资料比较差异无统计学意义，见表1。

1.2 方法 在专门无菌操作室和严格无菌操作下，抽取枸橼酸钠抗凝剂2ml（生产批号：90228266，四川南格尔生物科技有限公司），抽取患者肘正中静脉血18mL，混匀后以二次离心法制备PRP，将全血置入高速离心机（型号H1850，湖南湘仪离心机仪器有限公司），第1次离心力为200g，离心半径为11cm，时间为10min；第2次离心力为200g，离心半径为11cm，时间为20min。首次离心后，全血分为3 层，取上清、交界层及交界层下3mm 红细胞行第2 次离心，离心完成后吸除上层3/4贫血小板血浆，剩余约4ml即为PRP。用5ml无菌注射器（塑料性质、可更换针头，生产批号：20100031，山东威高集团医用高分子制品股份有限公司）抽取富血小板血浆备用。观察组用局部PRP 注射联合电针治疗，操作方法：患者取仰卧位，患膝微屈，下垫薄枕，充分暴露注射部位，严格无菌操作，在肌骨超声机器（型号Sonimage HS1 Plus,柯尼卡美能达株式会社）引导下由同一名有经验的医生在患膝髌上囊部位注射PRP，如关节腔内有较多积液时可先抽出部分积液后将4ml-PRP 注射入膝关节。注射后碘伏棉签按压止血，无菌纱布覆盖注射部位。每周1 次，患者治疗后即刻被动屈伸患者膝关节3～5 次，嘱患者休息24h，3d 内忌注射部位触水，防止感染；1 周内避免过度负重行走及剧烈活动。PRP 注射后6h 给予针灸治疗，取穴：血海、犊鼻、梁丘、阳陵泉、曲泉、太溪、绝骨，均采用0.30mm×40mm 针灸针（生产批号：174541，无锡佳健医疗器械股份有限公司），采用电子针疗仪加电（生产批号：20172270675，苏州医疗用品厂有限公司），疏密波，每天1 次，每周5 次，剂量以病人耐受为度。对照组仅用局部PRP 注射，方法同观察组，治疗由同一位有经验的医师进行，2 组患者均连续治疗3 周。

1.3 评定方法 分别于治疗前后、治疗后3 个月随访时，由同一位经过专业培训，对分组不知情的康复医师采用以下评分量表对患者进行评定。①视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，分数为0～10 分，分数越高患者的疼痛越严重；②美国西部Ontario 与Mc-Master 大学骨关节炎指数（the western Ontario and McMaster university of orthopedic index，WOMAC 骨关节炎指数），分数为0～240 分，从各个方面评估患者的健康和功能，包括：疼痛程度（5 个问题），关节僵硬的严重程度（2 个问题）和日常生活活动（17 个问题），分数越低代表情况越好，痛苦越少。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行分析，计量资料以-x±s 表示，组间比较采用t 检验，组内比较采用单因素方差分析，以P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，2 组患者VAS 及WOMAC 骨关节炎指数评分差异无统计学意义。治疗3 周及治疗后3 个月随访时，2 组患者VAS、WOMAC 骨关节炎指数评分较治疗前均明显降低(均P＜0.01)，且观察组2 项评分较对照组同时间点比较均更低(均P＜0.01),见表2～3。

3 讨论

KOA 是一种以膝关节软骨进行性退变和骨质增生为特点的非感染性关节炎症，目前治疗方法众多［12］，但是由于透明软骨的独特结构和功能及其固有的低愈合性质，关节软骨损伤和变性往往难以逆转[13-15]，目前研究正在关注阻止或逆转结构损伤的可能性，以保持正常结构平衡，避免或至少延迟对更多侵入性外科手术的需求。

软骨再生研究的一个领域是PRP，PRP 是全血中的血浆成分，经过加工后含有较高浓度的血小板和生长因子[16-17]。其治疗膝骨关节炎的基本原理是基于生长因子的活性，生长因子是多种多肽，其在调节多种细胞（包括软骨细胞）的行为中具有重要作用。许多生长因子参与关节软骨的调节，是软骨再生过程中最重要的因素之一[18-19]。PRP 作为干细胞生长促进剂和软骨细胞分化因子起到软骨修复的作用[20-23]，从而改善关节结构应力，重建生物力学平衡。但PRP 注射后患者会出现短暂的酸胀不适反应，其可能的机制为注射后的PRP 被激活后，通过血小板中的α 颗粒脱颗粒释放大量生长因子，其刺激生物炎症反应并促进修复，从而进一步募集并激活循环来源的细胞，这一系列的级联反应造成的酸胀不适感，一般呈自限性，2d内可自行缓解[24-25]。

表2 2 组患者治疗前后VAS 评分比较 分，±s

表2 2 组患者治疗前后VAS 评分比较 分，±s

组别观察组（n=29）对照组（n=28）治疗前6.72±0.70治疗后3.48±0.64治疗后3 个月3.45±0.69 F P 225.693＜0.001 6.82±0.67-0.535＞0.050 4.04±0.64-3.285＜0.010 4.07±0.60-3.635＜0.010 134.947＜0.001 t P

表3 2 组患者治疗前后WOMAC 评分比较 分，±s

表3 2 组患者治疗前后WOMAC 评分比较 分，±s

组别观察组（n=29）对照组（n=28）F 治疗前160.34±27.06 170.57±18.84-1.650＞0.050治疗后92.03±22.09 107.43±14.58-3.093＜0.010治疗后3 个月92.76±22.26 112.50±16.61-3.784＜0.001 P 78.662 95.393＜0.001＜0.001 t P

膝骨关节炎多发于老年人，其内因多为肝肾亏虚，“肝主筋、肾主骨”，肝肾不足则筋脉、骨胳失养，致风寒湿邪易侵入筋脉骨骼、瘀阻经络、气血运行失畅而最终导致疼痛，活动不利。治疗以补肝肾、强筋骨、温经通络、祛风散寒为主[26]。针灸取穴血海可活血补血，太溪为肾之原穴可补益肝肾，绝骨乃骨之会可补骨生髓，犊鼻、梁丘、阳陵泉、曲泉为局部取穴，针效可直达病所；电针有针刺和电刺激的双重作用，可缓解肌肉痉挛，改善局部循环，促进无菌炎症的吸收，因而达到缓解膝关节局部疼痛及改善功能的作用。一般采用局部取穴和循经取穴相结合的方法。

本研究采用局部PRP 注射联合电针的方法，探索治疗KOA 的有效治疗方案，结果表明：治疗后及3 个月后随访，观察组的VAS 评分和WOMAC 评分均明显低于对照组，证实了KOA 使用PRP 联合电针疗法可以更好地缓解疼痛和改善功能，虽PRP 注射后的局部胀痛感呈自限性，一般可自行缓解，但观察组联合电针治疗，胀痛感消失更快，患者痛苦更少，PRP 注射与电针治疗优势互补，起到相辅相成的效果，值得临床推广和应用。

综上所述，自体富血小板血浆注射联合电针治疗膝骨关节炎取得良好的临床效果，其疗效优于单纯的自体富血小板血浆注射。本研究也有一些局限性，包括随访期较短，且研究缺乏安慰剂对照组，未能做到双盲随机对照等。进一步的研究可进行随机双盲对照、延长随访时间、设置安慰剂组、扩大样本量、多中心研究等进行更深一步的探讨。