过度医疗视角下的医疗保险政策研究 ——基于DRGs付费模式

文/许茜 李亚宁 胡佳鑫 张雯瑶，吉林大学

1 研究背景和研究现状

1.1 研究背景

由于医疗行业信息不对称、医疗保险制度不完善等原因，社会医疗保险在一定程度上促进了过度医疗现象的发生。医疗机构本身在利益驱使下会选择进行更多的医疗服务；居民享受医疗保险的报销待遇，尽可能多的使用医疗保险个人账户的存款；医疗机构和患者相互勾结，即使患者是轻微病症也会在医院的鼓励下选择住院治疗，产生过度医疗，盘剥医疗保险基金。

2019年6月5日印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定全国30个城市为国家试点城市。这意味着，医保支付方式从“按项目付费”到“按病种付费”的变革将在全国更大范围内试点，同时多个省市计划在2020年实现上百种疾病“按病种付费”，“按病种付费”已然成为主流趋势。

1.2 研究现状

学者Ellis和McGuire认为医疗服务费用的结算应该以医院患者的平均费用而不是患者个人水平的实际费用为依据，因为医院在一定程度上会自发地将个案的亏损风险平摊给全部病例。学者Keeler等人在这一理论基础上，希望通过医疗机构支付医疗费用中超出平均标准费用的那部分来降低道德风险。所以“按病种付费”是可以通过规范医疗机构和医生的行为来规避过度医疗的。

由于报销比例 “一刀切”等原因，社会医疗保险容易引致过度医疗，所以顺应“按病种付费”，将疾病或医疗服务进行分类，根据不同分类制定不同的报销额，可以有效抑制过度需求的产生，释放有效需求。

2 DRGs付费模式以及其对过度医疗的影响

2.1 DRGs付费模式概念和分组方式

DRGs付费模式（diagnosis related groups, DRGs），即按诊断相关分组付费，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术、合并症与并发症等因素把病人分入诊断相关组，不同的组收取不同的费用，属于先付制的一种常见形式。相比于后付制，先付制要求患者按照预测费用支付，并规定超出预测费用的医疗支出由医疗机构支付，所以先付制可以有效控制不合理的医疗费用；相比于单病种付费，其只考虑了单一诊断，DRGs付费更全面衡量了疾病，分组更加合理。

分组方式是通过检验年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术、疾病严重程度、合并症与并发症等变量对医疗费用变量的影响程度，来选取影响较大的因素作为分组的依据。再参考人社部办公厅发布的《医疗保险按病种付费病种推荐目录》确定病种分组，运用ICD-10诊断编码和ICD-9-CM-3手术编码等标准对分组进行编码。

2.2 DRGs付费模式下的医疗服务定价和点数法

1）医疗服务定价

医疗费用控制的方法分为限价式和定价式。限价式对医疗服务设定了一个最高限额，达到一定的控费作用，但其控费能力有限；定价式直接指定了各个病组接受医疗服务的统一价格，控费效果更好。DRGs付费方式用预测的医疗价格定价，既要让医疗机构获得合理收益，又要控制医疗费用过快增长，所以合理的医疗服务定价至关重要。

定价的方式主要有两种思路：一种是根据历史平均费用定价，另一种是使用临床路径方法分析。历史平均费用定价贴近现实、易于计算，但其可能包含历史医疗费用中不合理的费用。临床路径分析方法指医学专家对某种疾病的检查、用药、治疗方式制定一个适当的医疗计划并计算其费用，这可以使价格的制定更加科学化、标准化，实现有效控费，但能够纳入标准计划的疾病有限。本文认为将两者结合起来定价，更能取长补短。

在DRGs付费模式下的医疗定价，除了根据疾病诊断，也要考虑不同医疗机构的费用差距等其他影响医疗价格的因素。

2）点数法

点数法是将检查、用药、治疗等医疗服务的价值以点数的方式进行体现的一种方法，根据地方医疗费用预算总额确定每个点的实际价值，各医疗机构按照点数价值进行费用清算。点数的基础是某个地区的医疗服务价值，因为只基于各个医疗机构医疗费用总额，会导致医院和医生缺乏积极性，推诿病人。

按照历史平均费用的思路，点数法的步骤为：

第一，地方进行医疗总费用预算，在历史数据的基础上，充分考虑人均GDP增长、物价变动、人口增长、结构老龄化、医疗技术更新的因素。

第二，运用DRGs进行病种分组后，计算各医疗机构各病组的平均费用，由此确定各组点数。

第三，确定每个点对应的费用价值，从而得出各病组的医疗费用。

具体方式是：首先根据疾病诊断进行病种分组后，以每个疾病分组的历史（例如前18个月）平均服务成本来确定病组基准点数（=所有医院某病组平均费用/所有病组病例平均费用×100）；其次考虑到每个医院的医疗成本都并不完全相同，尤其是复杂的疾病，因此在制定计算病组点数的方法时需考虑医院间的费用差异，引入成本差异系数（=某医院某病组平均费用/所有医院某病组平均费用）确定。

最终病组点数=病组基准点数×成本差异系数。

3）DRGs付费模式对过度医疗的影响

DRGs付费模式要求医院支付超过标准价格的医疗支出，如果医疗机构采取了过多的医疗服务，增加的费用由医疗机构自身而非患者承担，这样做使得过度医疗增加了医疗机构的成本而非带来利润，因此DRGs付费能够有效控制医疗机构自发的过度医疗行为。

3 基于DRGs付费模式的医疗保险政策

3.1 报销比例的确定

由于DRGs分组的点数计算已经涵盖了影响报销比例的各个因素，所以医保机构只需依据各病组点数的大小来确定报销比例，就可以科学地反映医疗服务本身的价值，并有针对性的满足患者的医疗需求。

本文建议将病组按照点数进行降序排列，并将排列后的病组划分为三或五个等级，每个等级给予不同的报销比例。关于报销的具体比例，本文参考了国家对大病保险报销比例的规定。2019年4月26日印发的《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》规定：政策范围内报销比例由50%提高至60%。以将病组分为三个等级为例，根据此项规定，可以给予点数最低的一级20%的报销比例，第二级40%，最高一级60%。进行这样的制度安排可以有针对性的释放医疗需求，同时避免因分组过多产生的管理费用。

3.2 结算支付方式

DRGs付费方式是：根据DRGs分组进行统计评估，计算每个病组的费用标准，并按此标准向医疗机构预付定额的医疗费。预付的金额分为两个部分，一部分由患者自行承担，另一部分医保报销。

由于DRG分组的点数和付费标准在月底才能计算，所以预付金额并不是依据本月的DRGs分组测算的数据，考虑到季节天气等因素对疾病的影响，本文认为预付金额应该以去年同月DRGs分组确定的付费标准为依据进行计算。

具体的结算方式是，医疗机构根据去年同月各DRGs病组的医疗费用标准向患者收取预付医疗费，患者只需缴纳报销后的预付金额，报销金额计入医保账单。月底时计算本月各DRGs分组的点数，预付款低于本月医疗费用标准的部分，一部分由患者支付，一部分由医保给予补贴，其余由医疗机构自行支付；预付款高于本月医疗费用标准的部分按预付的支付比例返还给患者和医保机构，即“多退少补”的支付方式。

3.3 例外高费用病例的管理

在我国现行的按病种付费模式下，仍存在一些问题，其中例外高费用病例就是一个需要解决的问题。例外高费用病例因其特殊情况导致费用过高而无法划归到某一DRGs分组中，所以无法对这些病例进行管理，产生管理漏洞。因此对例外高费用病例的结算方法进行专门的规定不仅有利于缓解病人的医疗压力，也可以对该种病例进行精确管理，避免产生过度医疗。

1）例外高费用病例的界定

基于样本的数据特征和政策制定者的目标，例外高费用病例的界定主要可以分为依据住院费用定义和依据住院床日定义。本文的主要目标是规避医疗保险引发的过度需求，这两种界定依据都会涉及。所以本文采用安徽郎溪县新农合住院按病种付费实施方案的规定，由多种原因造成床日≥该病种平均住院日2倍或者住院总费用≥规定住院总费用2倍的病例为界定为高费用病例。

2）例外高费用病例的结算方法

有学者认为例外高费用病例超出的医疗费用应由医疗机构承担，这一做法会给医疗机构造成一定负担，导致“看病难”问题。所以，为科学地对例外高费用病例进行管理，本文给出如下建议：将例外高费用病例纳入按病种付费的范围，依据该病种DRGs分组中费用最高的一类进行计算，超出结算标准的部分由医院承担，但对超出费用给予一定比例的补偿。

4 总结

通过DRG是付费模式和基于DRGs的医疗保险政策，可以有效地影响医疗服务供求双方，通过影响医疗机构利润的方式抑制医疗机构提供过度的医疗服务，通过针对性释放需求的方式防止患者主动要求过度的医疗服务。

我们针对保险制度给出三点意见：

1）报销比例

将病组按照点数进行降序排列后分为三个等级，给予点数最低的一级20%的报销比例，第二级40%，最高一级60%。

2）结算支付方式

医疗机构根据去年同月各DRGs病组的医疗费用标准向患者收取预付医疗费，患者与医保机构共摊费用。月底时计算本月各DRGs分组的点数，预付款低于本月医疗费用标准的部分，一部分由患者支付，一部分由医保给予补贴，其余由医疗机构自行支付；预付款高于本月医疗费用标准的部分按预付的支付比例返还给患者和医保机构。

3）例外高费用病例管理

将例外高费用病例纳入按病种付费的范围，依据该病种DRGs分组中费用最高的一类进行计算，超出结算标准的部分由医院承担，但对超出费用给予一定比例的补偿。

希望通过保险制度的改革，减少过度医疗现象的发生，促进医疗行业健康持续发展，提高人们的健康水平，减轻患者及其家庭的经济负担。