高位直肠黏膜套扎联合硬化剂注射治疗直肠黏膜内脱垂的临床观察

刘俊红，雷丽亚，仝若平，杨会举

(1.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州450008；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州450003)

直肠黏膜内脱垂是出口梗阻型便秘的一种，患者常有肛门下坠、排便困难、大便不净感等症状，甚至出现精神障碍[1]。临床一般以手术治疗为主，药物治疗为辅。手术治疗见效快，疗效良好，但仍有少数患者存在肛门下坠、排便不尽感等症状，影响其正常生活和工作。本研究采用高位直肠黏膜套扎联合硬化剂注射治疗直肠黏膜内脱垂，可改善患者术后肛门下坠、排便不尽感等症状，减轻患者痛苦，增强手术远期疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年1月河南中医药大学第三附属医院收治的118例直肠黏膜内脱垂患者。按照随机数字表法分为对照组(60例)和治疗组(58例)。对照组男29例，女31例；年龄23～75岁，平均(55.34±8.40)岁；平均病程(18.25±7.90)个月。治疗组男28例，女30例；年龄25～80岁，平均(56.28±5.65)岁；平均病程(17.5±7.69)个月。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 符合《现代中医肛肠外科学》中直肠黏膜内脱垂诊断标准[1]。排便困难，排便时间延长，排便费力，伴肛门坠胀及排便不尽感；肛门指诊示：直肠黏膜堆积肠腔，阻塞感或裹指感明显；肛门镜示：直肠黏膜松弛，堆积肠腔，堵塞镜口；排粪造影示：黏膜堆积，形成环形套叠。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；年龄18～80岁；经半年以上正规保守治疗疗效不佳者；患者同意加入本研究并签署手术同意书。

1.4 排除标准 伴肛门括约肌紧张、痉挛、狭窄者；伴肛门及其他器质性病变者；合并结肠慢传输者；伴心、脑、肾等严重并发症者；依从性差者；伴精神障碍者。

2 治疗方法

2.1 对照组 术前进行肠道准备，术区备皮，术前禁食水6 h，准备10 cm筒状加长肛门镜。采用微尔创一次性使用弹力线肛肠套扎吻合器。操作方法：患者取右侧卧位，在肛门镜引导下，以齿线为起点，明确痔上黏膜套扎位置；肛内常规消毒，置入肛门镜，使脱垂的直肠黏膜落入肛门镜内，安装吸引器及套扎枪管，对准齿线上3～5 cm处松弛的直肠黏膜，持续吸引并轻轻抖动[2]，待负压表指针慢慢上升到-0.08～-0.1 MPa时维持不动，发射弹力线圈，线圈自动收紧后，剪断弹力线，打开负压，释放开关，释放被套扎的组织，检查套扎部位，更换弹力线枪管，继续套扎其余松弛的直肠黏膜。于套扎组织上按照1∶1比例注射消痔灵注射液(吉林省集安益盛药业股份有限公司，国药准字Z22026175)和盐酸利多卡因注射液(上海禾丰制药有限公司，国药准字H20023777)1～2 m L，并于周围正常黏膜下注射，按摩局部，使消痔灵均匀分布。术后禁食禁水6 h，第2日正常饮食，预防性应用抗生素7 d，常规坐浴、换药。术后3个月对治疗有效的患者进行随访，随访时间为1周。

2.2 治疗组 术前准备、操作方法同对照组，安装吸引器及套扎枪管时，在齿线上5～10 cm处进行高位直肠黏膜套扎，术中、术后处理同对照组。术后3个月对治疗有效的患者进行随访，随访时间为1周。

3 疗效观察

3.1 观察指标及疗效评定标准 临床症状评分参照《便秘中医诊疗专家共识意见(2017)》[3]，见表1。疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[5]及《中医病证诊断疗效标准》[6]。疗效指数(尼莫地平法)＝(治疗前症状总积分-治疗后症状总积分)/治疗前症状总积分×100%；症状总积分＝排便费力分值+粪便性状分值+腹胀分值+每次排便时间分值+下坠、不尽、胀感分值+每日排便频次分值。治愈：临床症状消失，疗效指数≥95%；显效：临床症状基本消失，70%≤疗效指数＜95%；有效：临床症状好转，30%≤疗效指数＜70%；无效：临床症状无改善或加重，疗效指数＜30%。

表1 直肠黏膜内脱垂患者临床症状评分标准

3.2 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件处理数据。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。计数资料以例(%)表示，行χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 结果

(1)症状总积分比较 治疗后，两组症状总积分较治疗前均明显降低(P＜0.05)，且治疗组低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组直肠黏膜内脱垂患者治疗前后症状总积分比较(分，x±s)

(2)临床疗效、术后复发率比较 治疗组治疗总有效率为96.55%，高于对照组的78.00%(P＜0.05)；治疗组治愈率为25.86%，高于对照组20.00%(P＜0.05)。治疗组术后3个月有效者复发率为17.85%，明显低于对照组的35.08%(P＜0.05)。见表3。

表3 两组直肠黏膜内脱垂患者临床疗效及术后复发率比较(例)

4 讨论

中医治疗直肠黏膜内脱垂具有一定优势，可采用口服中药、穴位贴敷、熏洗、针灸、推拿等方法综合治疗，操作简单，患者痛苦小，容易接受。西医治疗主要有一般治疗、口服药物治疗、生物反馈治疗、药物注射等。一般治疗主要指通过调整患者的饮食、运动、排便习惯、情绪等，必要时给予缓泻剂口服或开塞露外用等方法治疗。一般治疗无效后，则采用口服药物治疗，如促胃肠动力药、渗透性类药、容积性泻药、刺激性泻药、润滑性泻剂、肠道益生菌等，以达到促进肠蠕动、软化粪便、增加粪便量、润滑肠道、调节肠道菌群等目的，但长期服用泻剂易引发结肠黑变病[7]。生物反馈治疗是借助电子仪器训练排便动作，并逐渐纠正错误的排便动作，使肛门括约肌及盆底肌肉运动协调，从而调节直肠感觉阈值，达到治疗效果。该法操作简单、价格较低、痛苦小，不良反应少，容易被患者接受，但其远期疗效并不理想[8]。注射疗法是将硬化剂注射到脱垂的直肠黏膜下，使组织产生无菌性炎症反应，随即炎性物质逐渐渗出，并在局部纤维化，从而使松弛脱垂的黏膜组织萎缩硬化、粘连固定，达到治疗效果。此方法操作简单，疗效确切，但需要无菌操作，并严格掌握注射部位深度及注射剂量，防止感染、组织坏死、硬化狭窄等并发症的发生。手术治疗主要有直肠黏膜下注射、吻合器痔上黏膜环切、直肠黏膜柱状结扎、硬化剂注射、直肠黏膜套扎等，手术方法多样，疗效好，见效快，但术后不良反应较多，部分患者术后出现肛门下坠，排便不尽感，或便意频繁，每次便量少等问题。

笔者在临床观察时发现，部分直肠黏膜内脱垂患者行套扎术后症状缓解不明显，仍感觉肛门下坠及排便不尽感；排粪造影示：直肠脱垂，位于肛缘上6～8 cm处，即从直肠皱襞平面开始，直肠套叠部常呈倒锥状，上宽下窄，相当于乙状结肠和直肠交界处[9-10]；直肠黏膜下组织与直肠肌层松弛分离。本研究采用高位直肠黏膜套扎联合硬化剂注射治疗直肠黏膜内脱垂，利用负压将脱垂的直肠黏膜吸引至枪管内，同时套扎脱垂黏膜，由于弹力线的紧缩作用使套扎的黏膜缺血坏死，形成瘢痕，使黏膜及其下组织与肌层粘连固定，形成“铆钉”样结构，悬吊松弛的直肠黏膜，以缓解直肠脱垂[11]。消痔灵注射液和盐酸利多卡因注射液按1∶1比例均匀注射至黏膜充盈发白部位，引起无菌性炎症反应，使黏膜下组织纤维化，达到粘连固定作用[12-13]，疗效显著。

套扎技术是治疗直肠黏膜内脱垂的一种手术方法，是近年来开展的一项新技术。术中几乎不会出现出血现象，不损伤肛管直肠结构和功能，术后疼痛感轻微，恢复快，住院时间短，肛门狭窄、大便失禁等并发症较少。直肠的副交感神经来自于盆神经，含有连接直肠壁便意感受器的副交感神经，对直肠的功能调节起主要作用[14]。直肠壁内的感受器在直肠上部较少，越往下越多[15]。因此，采用高位套扎方法可通畅直肠、乙状结肠转折处因黏膜脱垂堆积堵塞的肠腔，减轻患者便意感、肛门下坠症状，促进患者排便。但套扎位置过高，术后处理套扎部位出血的风险相对增加，硬化剂注射在一定程度上可以减少术后出血[15]。

本研究结果显示，治疗组术后肛门下坠、小腹坠胀、排便不尽感均较术前明显好转，排便时间缩短，提示高位套扎配合硬化剂注射在减轻患者术后症状方面的疗效优于低位套扎配合硬化剂注射治疗。