种痘水疱病样淋巴组织增殖性疾病18例临床分析

王新华，梁远征，周志远，杨延昕，王冠男，李文才，张明智

1)郑州大学第一附属医院肿瘤科 郑州 450052 2)郑州大学第一附属医院病理科 郑州 450052

种痘水疱病样淋巴组织增殖性疾病(hydroa-vacciniforme-like lymphoproliferative disorder，HV-LPD)是一种与Epstein-Barr病毒(EBV)感染有关的慢性疾病，主要表现为光照射区域的皮肤受损，特别是面部、手背、下肢等部位，出现丘疹水疱、破溃后结痂，愈合后形成种痘样斑痕。这种皮损变化与接种牛痘疫苗后相似，因此曾被称为种痘样水疱病。部分患者可伴随发热、口腔溃疡、浅表淋巴结及肝脾肿大等全身症状。HV-LPD的发生率约为0.34/10万[1]，是一种罕见病，可合并嗜血细胞综合征，预后差，需要临床医生尽早发现并及时处理，目前缺乏大样本的数据分析。我们收集了18例HV-LPD患者的资料，对其临床及病理特征进行了回顾性分析。

1 对象与方法

1.1研究对象18例均为2012年7月至2019年3月我院收治的经病理科确诊的HV-LPD患者。病理诊断参照WHO修订的造血与淋巴组织肿瘤分类标准。18例中，男10例，女8例，年龄2～50岁，其中小于18岁15(83.3%)例，从有症状到确诊3个月～10 a。

1.2组织形态学、免疫表型及TCR基因重排检测

1.2.1 组织形态学 病理科局部切取研究对象皮损处一条带皮组织，进行组织病理学检查。标本均固定于体积分数10%甲醛溶液中，石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色。

1.2.2 免疫表型 采用原位杂交法检测EBV编码RNA(EBER)，试剂盒购自北京中杉金桥公司，具体按试剂盒说明书操作；阳性信号为棕黄色，定位于细胞核。其他表型采用免疫组化SP法检测。CD3、CD4、CD8、CD20、CD30、CD56、颗粒酶B(GranzymeB)、T细胞胞质内抗原-1(TIA-l)、Ki-67单克隆抗体购自福州迈新生物技术有限公司，鼠抗人PD-1单克隆抗体购自北京中杉金桥公司，兔抗人PD-L1多克隆抗体购自武汉三鹰生物技术有限公司。上述表型阳性信号均呈棕黄色，CD3、CD4、CD8、CD20、CD30、CD56阳性信号定位于细胞膜，颗粒酶B和TIA-l定位于细胞质，Ki-67定位于细胞核，PD-1、PD-L1定位于细胞膜和细胞质。

1.2.3 TCR基因重排检测 ①PCR扩增：利用 QIAamp DNA Mini试剂盒提取送检皮肤组织的DNA，具体按试剂盒说明书操作。选用 BIOMED-2引物系统(美国Invivoscribe公司)行PCR，检测TCR基因(TCRp3组+ TCRl2组+TCRM组)。分离单个核细胞作为阴性对照，以Raji细胞株作为阳性对照。②基因扫描：将PCR产物混合液于95 ℃变性10 min，冰水浴10 min，最后于ABI 3500DX遗传分析仪(ABI公司)上进行克隆性分析。目标位置出现明确单峰荧光信号或在弱的多峰信号背景上出现明确单峰信号判定为单克隆重排，连续多峰荧光信号判定为多克隆重排。

1.3治疗及随访18例患者初始均接受保守治疗，治疗方法为阿糖腺苷、更昔洛韦、干扰素等抗病毒药物单用或者联合口服小剂量激素、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。后期视病情给予化疗或异基因造血干细胞移植。化疗患者于治疗2、4、6周期结束时通过CT或PET-CT进行疗效评价。疗效评价参考Lugano标准。通过住院期间随诊及出院后电话随访确认患者生存情况，随访截止于2019年7月。生存期定义为从确诊到因任何原因死亡或随访截止日期的时间。保守治疗的患者每3个月进行一次电话随访，询问是否有新发水疱、有无发热等症状、目前的治疗手段和生存情况等。

2 结果

2.1临床表现18例中， 16例表现为四肢、面部等部位出现反复发作和消退的丘疹、水疱、破溃后结痂，愈合后常有种痘样斑痕形成, 2例(病例16、17)表现为反复口腔溃疡。1例(病例18)合并嗜血细胞综合征。3例(病例2、7、15)表现为日晒后及夏季时加重。7/18的患者伴发热， 8/18的患者伴淋巴结肿大， 9/18的患者伴肝脾肿大，6/18的患者同时合并上述3种症状。具体见图1、表1。

2.2实验室检查14例患者初诊时外周血EBV- IgG(+)、巨细胞病毒(CMV)-IgG(+)，其余4例未检查。11例患者入院时检测外周血EBV-DNA载量，其中8例>500拷贝数/mL，3例正常。6例血清乳酸脱氢酶(LDH)水平升高， 8例正常，余4例未查。肝功能异常7例，主要表现为转氨酶水平升高。血浆β2微球蛋白含量升高4例。5例行骨髓穿刺，1例可见吞噬细胞吞噬血小板、幼红细胞，余4例均为正常骨髓象。

2.3组织病理学表现组织学上主要表现为表皮内疱形成，真皮层内可见异型淋巴细胞浸润，主要围绕于皮肤附属器与血管，淋巴细胞小至中等大小，核不规则，核仁不明显。5例(病例1、4、10、17、18)病变累及皮下脂肪层。1例(病例4)可见嗜血管现象。1例(病例14)局部伴有较多嗜酸性粒细胞浸润。病例9进展为NK/T细胞淋巴瘤，组织学表现为肿瘤细胞弥漫性浸润真皮及皮下组织，可见血管中心浸润及血管破坏现象，伴有广泛坏死。肿瘤细胞中等大小，核不规则，核仁不明显，可见核分裂象。

左上至下：双手、双侧小腿及双足散在褐色沉着斑，并可见密集黄豆大小浅凹陷性瘢痕。右上至下：双足水肿；右侧小腿小水疱，部分水疱破溃、结黑痂；左侧小腿遗留陈旧性种痘样瘢痕

图1HV-LPD的临床表现

2.4免疫表型及EBER检测结果18例中，大部分浸润皮肤的淋巴细胞表达CD3、TIA-1和颗粒酶B。1例为T细胞单独CD8(+)，7例为单独CD4(+)，10例为CD4(+)CD8(+)，3例为NK细胞CD56(+)。12例Ki-67增殖指数>20%，余6例为10%～20%(表2)。病例9初诊为种痘水疱病样T淋巴细胞增殖性疾病2级(交界性)，初诊时PD-1(+)PD-L1(+)，2 a后疾病进展为NK/T细胞淋巴瘤，PD-1(-)PD-L1(+)。病例13 PD-1(-)、PD-L1(+)。18例均EBER(+)。

2.5TCR基因重排检测结果18例患者中14例行TCR基因重排检测，其中12例存在单克隆性增生的T细胞群，2例未见单克隆峰(图2)。

2.6治疗与转归该病易复发，病程长，疾病后期保守治疗效果较差。18例中，6例失访。余12例中，3例完全缓解，3例部分缓解，1例疾病稳定,5例疾病进展而死亡。2例(病例1、11)为青春期后完全缓解。5例因皮损反复加重，接受以COP(环磷酰胺+长春新碱+泼尼松)为基础的化疗方案治疗，但疗效欠佳；其中1例(病例13)改为口服表观遗传学调控药物西达本胺联合依托泊苷治疗后达部分缓解，并用西达本胺维持治疗；1例(病例9)上述治疗5个月后鼻腔肿物活检诊断为NK/T细胞淋巴瘤，考虑疾病进展，按GDP方案(吉西他滨+顺铂+地塞米松)化疗2周期后因颅内感染死亡；1例(病例5)改行脐血CIK(细胞因子活化杀伤细胞)生物治疗，皮损得到短暂控制，但是病情反复发作，目前疗效为稳定；1例(病例8)因疾病快速进展死亡；1例(病例7)序贯放疗后接受异基因造血干细胞移植，目前达完全缓解，持续随访中。4例因合并严重的系统性并发症死亡，1例进展为系统性淋巴瘤死亡。

图2 TCR基因重排阳性

表1 18例HV-LPD的临床资料

续表1

表2 18例的免疫表型

3 讨论

HV-LPD是慢性活动性EBV感染皮肤的一种疾病类型，特点为EBV感染T淋巴细胞和(或)NK细胞引起克隆性扩增。疾病分布具有地域性，以亚洲东部和南美洲国家多见[2-4]，是一种少见但危害严重的疾病。由于整体病程可表现为局限惰性疾病向系统侵袭性疾病转化，即从经典种痘水疱病进展为种痘水疱病样淋巴瘤这样一个连续的谱系，所以2016年WHO血液肿瘤与淋巴组织的分类(第5版)将其统一命名为HV-LPD。

本研究中16例的临床表现与国内外报道的一致，以光暴露区域皮肤病变为主。2例表现为反复口腔溃疡，而皮肤病变较轻。Chen等[5]发现紫外线在HV-LPD的恶性转化过程中起重要作用。光照会诱发或加重皮肤病变，本研究中有3例表现为皮损在日晒后加重。Verneuil等[6]长期随访发现HV-LPD患者外周血EBV-DNA载量高于其他患者，且疾病活动时EBV-DNA载量升高。本研究中初诊时有14例外周血EBV-IgG(+)，8例EBV-DNA载量>500拷贝数/mL，部分患者因新发水疱再次入院外周血EBV-DNA载量升高，治疗后复查EBV-DNA载量下降，提示外周血EBV-DNA载量与疾病活动度有关。

18例患者的组织学均表现为真皮层非典型淋巴细胞浸润，EBER均为阳性，与国内外报道的一致，再次表明HV-LPD是一种EBV相关的淋巴增殖性疾病[7]。Iwatsuki等[8]日本学者报道了29例种痘水疱病患者EBV慢性感染T淋巴细胞，无NK细胞感染；而Doeden等[9]报道了美国2例CD56(+)的患者。本研究中15例皮下浸润细胞表达T细胞表型，3例为NK细胞表型，提示EBV感染的细胞谱系在不同人群中可能有所不同。本研究中1例在由良性病变进展为NK/T细胞淋巴瘤的过程中，PD-L1的表达翻倍，提示PD-1及PD-L1对疾病进展有一定的预测意义，但本研究样本量较小，还需要收集大样本数据进一步分析。

Ohshima等[10]认为系统性慢性活动性EBV感染的疾病可分为3级。1级为增生性疾病(多形性/多克隆)，2级为交界性疾病(多形性/单克隆)，3级为肿瘤性疾病(单形性/单克隆)。尽管本组12/18的病例存在TCR基因重排，但是单克隆并不等同于肿瘤，不能只依据细胞单克隆性来判断HV-LPD的良恶性。良恶性判断需要依据以下几点综合考虑：淋巴细胞的异型性及病变累及皮肤的深度、TCR基因重排结果、是否合并系统性症状、EBER及外周血EBV-DNA载量。若镜下淋巴细胞轻度异型性，病变累及真皮层，细胞克隆性重排阴性，EBER阳性，患者无高热、肝脾肿大等系统性症状，考虑为1级(增生性)；若镜下淋巴细胞异型性明显，病变累及皮下脂肪，细胞克隆性重排阳性，EBER阳性且外周血EBV-DNA载量增高，患者合并高热、肝脾肿大等系统性症状，考虑为3级(肿瘤性)；若介于两者之间则考虑为2级(交界性)。本组18例中，3例(病例10、14、15)考虑为1级，11例考虑为3级，余4例(病例9、11、12、16)考虑为2级；说明HV-LPD具有广谱的特点。

由于该病病程长，不同患者淋巴组织增生状态、临床阶段、良恶性均会有所不同，故尚无标准的治疗方案。Beltran等[11]给予4例HV-LPD患儿口服沙利度胺100 mg/d，患儿皮损较前减轻，症状明显缓解。刘红芳等[12]应用干扰素联合阿昔洛韦治疗6例HV-LPD，患者皮损消退，症状得到控制。本研究中18例早期接受保守治疗后，皮损明显改善，但由于病情易复发，疾病后期皮肤控制情况欠佳。对于复发难治的患者，由于经济原因，多接受化疗，选择异基因干细胞移植的较少，但是化疗疗效表现不一。2013年Sangueza等[3]报道12例接受化疗的HV-LPD患者，4例获完全或部分缓解，8例疾病进展死亡，中位生存期仅5.3个月。 El-Mallawany等[13]则报道1例化疗无效，行异基因造血干细胞移植并给予输注供体来源的EBV(+)的特异性细胞毒性T淋巴细胞，达长期完全缓解，随访检查TCR基因重排(-)、EBER(-)。本研究中5例接受化疗，但疗效评价均为疾病进展(PD)。1例接受化疗序贯放疗、异基因造血干细胞移植，目前完全缓解，持续存活。研究结果表明化疗不是HV-LPD的首选治疗方案，异基因造血干细胞移植可能是复发难治患者的一种治疗方向。本研究中针对2例化疗失败的患者应用表观遗传学调控药物西达本胺联合依托泊苷治疗后，皮肤红肿消退，皮疹减少，达部分缓解，但西达本胺的具体作用机制不明确，还需要大样本数据来进一步分析。

Guo等[14]认为血细胞减少、血清LDH水平升高、多器官受累和年龄较大是该病的预后危险因素。Rodriguez-Pinilla等[15]报道了14例患者，中位生存期仅为11.6个月，10例因疾病进展迅速而死于严重并发症。本组死亡5例，其中4例因病情进展死于系统性并发症，提示合并严重系统性症状时预后差。所以尽管HV-LPD的分级有助于指导临床选择治疗方案，但及时识别和预防严重并发症(如嗜血细胞综合征、肝功能衰竭、脓毒血症等)的发生更为重要[18]。

综上所述，HV-LPD是一个广谱疾病的统称，包含良性病变、交界性病变或肿瘤性病变，诊断应结合临床及病理表现，目前尚无方法进行风险预测，因此需要长期随访，积累更多的临床资料，进一步开展预后影响因素及疾病恶性转化的研究。