中期18F-FDG PET-CT在滤泡淋巴瘤预后评估中的价值

孔 飞，谢新立，任亮亮，赵 洋， 杜利君，马欣然，袁 威，严家芹，李兆明，张旭东，张明智，李 玲

1)郑州大学第一附属医院肿瘤科 郑州 450052 2)郑州大学第一附属医院核医学科 郑州 450052

滤泡性淋巴瘤(follicular lymphoma,FL)是较常见的惰性非霍奇金淋巴瘤，其中20%～60%的患者可转化为侵袭性弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL)[1]。目前18-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography-computed tomography,18F-FDG PET-CT)常应用于淋巴瘤的临床分期、疗效评价及预后评估。国内外多项研究[2-5]表明，治疗中期PET-CT作为监测肿瘤状态的重要手段，在DLBCL预后评估中具有重要价值，但对FL的价值仍不明确。本研究通过回顾性分析我院43例FL患者的资料，分析治疗4周期后(中期)18F-FDG PET-CT在FL预后评估中的价值，为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象收集我院2013年9月至2018年3月经病理证实的43例有完整资料的FL患者，在4周期治疗后均行PET-CT检查。排除存在其他恶性肿瘤病史者、妊娠妇女、年龄<18岁者、存在急性感染者。43例中男21(48.84%)例，女22(51.16%)例;年龄32～71岁,≥60岁32例；Ann Arbor分期Ⅰ+Ⅱ期23(53.49%)例，Ⅲ+Ⅳ期20(46.51%)例；预后分层低中危(FLIPI-2评分0～2分)24(55.81%)例，高危(FLIPI-2评分3～5分)19(44.19%)例。

1.2PET-CT检查方法采用西门子Biograph TruePoint 64(52)环PET-CT仪。显像剂18F-FDG放化纯度>98%。患者检查前需禁食6 h以上，给药前血糖水平控制在8.0 mmol/L以下。给药剂量4.44 MBq/kg，注射后静息60 min，排空膀胱后行PET-CT。扫描范围自颅顶至股骨中段，3 min/床位。以CT对PET图像进行衰减校正，而后以迭代法重建图像，在Syngo工作站将重建图像与CT图像进行融合。

1.3图像分析及结果判读所有PET-CT图像均由2位以上核医学科医师同时阅片，判断是否存在异常18F-FDG摄取，意见不同时商议后取得一致意见。对中期PET-CT行Deauville 5分法[4]判读，具体为：1分，无摄取；2分，病灶摄取值小于纵隔血池；3分，病灶摄取值大于纵隔血池、小于或等于肝脏；4分，病灶摄取值轻度高于肝脏本底；5分，病灶摄取值明显高于肝脏本底或有新病灶出现；x，出现与淋巴瘤无关的新的摄取灶。评分≥4分判定为PET-CT阳性(恶性病灶)，1～3分为PET-CT阴性。

1.4诊断、随访及疗效评定全部患者参照2008年世界卫生组织分类标准[5]进行病理诊断。电话随访至2019年6月，按照IHP标准进行疗效判定，记录无进展生存(PFS)及总生存(OS)时间。PFS时间定义为从诊断到疾病进展、复发或随访截止时间，OS时间定义为从诊断到死亡或随访截止时间。

1.5统计学处理应用SPSS 22.0对数据进行分析。PET-CT阳性与阴性组临床资料的比较采用χ2检验，采用Cox风险比例回归模型分析中期PET-CT对FL预后的评估价值，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1临床特征43例FL患者共行98次PET-CT检查，均行初次和治疗4周期后中期PET-CT，12例于治疗结束后再行PET-CT(化疗6周期后8例，化疗7周期后1例，化疗8周期后3例)。中期PET-CT阳性(18例)与阴性(25例)患者一般临床特征比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 中期PET-CT阳性与阴性组患者临床资料的比较

*：校正χ2检验

2.2典型病例PET-CT表现见图1。病例1：患者中年女性，2018年11月确诊为FL，病理分级为Ⅲ级，Ann Arbor分期为Ⅳ期，侵犯部位有双侧腋窝、髂血管旁、腹腔淋巴结、腹膜、骨髓，预后分层为中危，R-CHOP化疗4周期后疗效评价为部分缓解(PR)。中期PET-CT示腹腔(A)、右侧髂血管旁淋巴结(B)及腹膜(C)肿瘤活性残留，评分5分，判定为中期PET-CT阳性。更换为R-FC方案后疾病仍持续进展，随访至2019年6月，PFS 3个月，OS 7个月，预后较差。病例2：患者女性，于2017年8月确诊，病理分级为Ⅱ级，Ann Arbor分期为Ⅲ期，主要侵犯双侧腋下、腹膜后及双侧腹股沟及髂血管旁淋巴结，预后分层为中危，R-CHOP化疗4周期后达完全缓解。中期PET-CT示腹膜后(D)、右侧髂血管旁(F)及右侧腹股沟(E)异常，评分2分。随访至2019年6月，PFS及OS 22个月，预后较好。

2.3Cox回归分析随访时间15～69(中位数36)个月,21例疾病进展或复发，11例死亡。分别以PFS和OS为终点事件进行Cox回归分析，解释变量赋值见表2，采用逐步法进行回归。分析结果显示，中期PET-CT阳性对FL患者的预后具有一定的评估价值(表3、4)。

图1 FL患者中期PET-CT显像图

表2 解释变量赋值表

表3 PFS影响因素的Cox回归分析结果

表4 OS影响因素的Cox回归分析结果

3 讨论

FL在临床表现、预后等方面具有高度异质性，临床分期、病理分级、受累淋巴结大小等因素均可影响预后[6-7]。FLIPI-2评分是利妥昔单抗时代较常用的FL预后评估模型[8-9]，但其无法预测患者对治疗的反应性。治疗过程中行影像学检查可以早期筛选出对化疗方案不敏感的患者，进而指导下一步的治疗。中期PET-CT在非霍奇金淋巴瘤预后评估中的应用价值受到广泛关注。大部分研究[10-11]认为中期PET-CT对DLBCL的预后评估价值较大，但评估时机尚不明确。有研究[12]表明治疗初期PET-CT对于FL是一种较敏感的分期方式，治疗中期PET-CT显像能协助临床医师及时评价疗效，调整治疗方案。目前中期PET-CT一般是在治疗2～4周期后进行。临床应用最广泛的中期PET-CT判读方法是目测法[13]，标准有国际统一标准化项目(International Harmonization Project,IHP)标准及Deauville 5分法[10-11,14-15]。5分法加入了肝脏血池作为参照，使评分指标更加精细，2009年国际工作组提出用5分法代替IHP标准。本研究采用Deauville 5分法对中期PET-CT进行判读。

Tychyj-Pinel等[16]通过分析60例FL患者的资料认为中期PET-CT阳性与阴性患者的PFS存在显著差异。在一项由112名患者组成的前瞻性研究中，Dupuis等[17]认为4周期化疗后PET-CT对PFS有很强的预测价值，其纳入的是Ⅰ、Ⅱ、ⅢA级和高肿瘤负荷(病变直径>7 cm)的FL患者。本研究结果显示，中期PET-CT阳性预示FL患者预后不良，OS和PFS时间更短。与Dupuis等的研究不同的是，本研究包括所有级别的FL而未考虑肿瘤负荷。临床上Ⅰ级和Ⅱ级FL被认为是低度恶性肿瘤，而Ⅲ级被认为是中度恶性肿瘤，具有向DLBCL转化的倾向，常推荐更积极的治疗，预后较差[18]。本研究16例Ⅲ级FL患者中进展12例，死亡7例。需要注意的是，中期PET-CT虽然可以判断出早期患者对治疗的反应性，但不能单纯根据中期PET-CT调整治疗方案[19]，还需要综合考虑病理特点等多种因素。

FL患者治疗中期行PET-CT存在一定局限性。首先，高级别FL患者应用利妥昔单抗后，抗体介导的细胞毒性以及补体激活等机制使肿瘤局部炎症因子增加，而治疗中期检查距上次检查时间一般较短，容易出现假阳性结果。其次，FDG并非肿瘤细胞特异性的标记物，感染及活动性结核等良性病变也会使其摄取增加，也易造成假阳性结果。最后，由于部分低级别FL代谢活性低，不摄取或低摄取FDG等会导致假阴性结果。

综上所述，中期PET-CT在FL预后评估中具有一定的应用价值。由于本研究纳入的病例数较少，部分患者随访时间较短，中期PET-CT对FL预后的评估价值仍需大样本前瞻性研究进一步证实。