针刺结合“三步康复法”治疗颞下颌关节紊乱病30 例

丁文芳，林耿冰，蔡昭莲，卢丽杭，许雯静，张 洁*

（1.上海市第一康复医院，上海200082；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州350004）

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorder，TMD）是口腔颌面疾病中的常见病之一，发病率极高，在我国可达46%［1-2］，好发于中青年，女性多于男性；多为单侧发病，可逐渐累及两侧；临床上主要以颞下颌关节区或咀嚼肌疼痛、下颌运动异常和伴有功能障碍、关节弹响或杂音三大症状为主要表现［3］。TMD 发病机制复杂，致病因素多样，目前没有统一规范的治疗方法，且治疗针对性不强，临床疗效也有待进一步提高。 近年来，笔者采用针刺与“三步康复法”结合治疗TMD 30 例，取得满意疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照《口腔颌面外科学》的诊断标准［4］：①下颌运动异常，包括开口度异常（过大或过小）、开口型异常（偏斜或歪曲）、开闭运动出现关节绞锁等；②颌面部疼痛，主要表现在开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群的疼痛；③下颌关节部弹响和杂音，即开口运动中有“咔、咔”的弹响音、“咔叭、咔叭”的破碎音和摩擦音。

1.2 纳入标准 ①年龄18～70 岁；②无龋病、牙周病、口腔黏膜病等口腔疾病；③能积极配合治疗并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①有严重骨关节系统性疾病，如痛风性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等；②有颞下颌关节外伤或手术史，X 线检查显示有关节解剖位置变异或有器质性病变；③孕妇，其他合并有严重感染或心、肝、肾等脏器病变；④目前接受其他的相关治疗，可能影响疗效评价者。

1.4 剔除和脱落标准 ①统计数据前， 经检查与研究方案及纳入标准不符者；②研究过程中出现不良反应，不宜继续参加研究者；③研究过程因各种原因失访，未能完成规定疗程者。

1.5 一般资料 选取2017 年7 月—2018 年12 月在福建中医药大学附属人民医院康复科、口腔科就诊确诊的TMD 患者90 例，采用随机数字表法分为针刺组、手法组、联合组各30 例，3 组一般资料及视觉模拟量表（VAS）评分及Fricton 颞下颌关节紊乱指数评分指标中DI、PI、CMI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1、表3。

表1 3 组一般资料比较（±s）

表1 3 组一般资料比较（±s）

组别联合组针刺组手法组n 男女30 30 30 10 9 11 20 21 19年龄／岁35.24±9.54 36.18±10.15 36.81±7.58病程／周3.55±0.80 3.61±0.68 3.72±0.58

2 治疗方法

3 组治疗前均对患者进行健康教育，告知并纠正患者的不良习惯，包括紧咬牙、偏侧咀嚼、突然大张口、食用过多的硬食、托下巴、长期保持肩颈不良姿势等，指导患者多采用习颞下颌关节的休息位、舌头抵住上腭打哈欠、双侧咀嚼食物等。

2.1 针刺组 患侧取穴：下关、上关、颊车、听宫、翳风、颧髎；双侧取穴：合谷。操作方法：患者取仰卧位，穴位区皮肤进行常规消毒；采用0.3 mm×40 mm“佳健牌”针灸针，先针听宫穴，嘱患者张口进针，行平补平泻手法至有明显酸胀感后嘱患者闭口；再针余穴，针刺方法同听宫穴。 每10 min 行针1 次，留针20 min。

2.2 手法组 采用自拟“三步康复手法”治疗。 第一步，软组织松解：患者取仰卧位，①口外按摩治疗师取坐位坐在患者头顶侧，一手固定患者健侧额顶部，另一手在颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌及舌骨上肌群等相关肌群的肌肉扳机点处，施以点按、弹拨手法释放张力；②口内按压：治疗师站立在患者健侧，一手固定在患侧颞部稳定头部，另一手在咬肌、翼内肌、翼外肌的口内相应投影区施以点按手法（口内手指紧贴颊黏膜，由内向外点按），每个部位约点按5～6 下，操作时需要佩戴橡胶手套，禁止直接对着口腔颊黏膜进行搓揉动作，以免造成颊黏膜破溃出血，以上治疗时间共约10 min。第二步，动态关节松动术（MWM）：患者与治疗师体位同上，治疗师戴上橡胶手套，一手大拇指伸入口腔内，置于下牙后臼齿区域，另一只手从患者头顶部绕到对侧（患侧）颧骨以固定稳住头部；依次进行长轴牵引、向前滑动或侧向滑动，根据患者关节疼痛及活动受限的程度，采用患者能够耐受的最大力度；同时嘱患者随之做主动缓慢张、闭口运动，以上治疗重复3～5 次。第三步，双侧关节协调性训练：患者取立位或坐位，前置一镜子；上下中切牙水平和垂直面对齐进行张口及闭口训练；训练过程中要求上下中切牙垂直对齐，即张口口型不偏斜；张、闭口训练可分为3 个阶段，最大张口度的前1／3 为第一阶段，1／3～2／3 为第二阶段，2／3～最大张口度为第三阶段，每阶段每次稳定约6 s。 重复5 次为1 组，每天2～3 组。

2.3 联合组 采用针刺配合自拟“三步康复法”治疗，针刺治疗同针刺组，自拟“三步康复法”治疗同手法组。

3 组治疗均3 次／周，3 周为1 个疗程，1 个疗程后判定疗效。

3 观察指标

3.1 疗效评定标准 参考文献［5］，①治愈：局部疼痛、压痛或关节弹响消失，开口度＞3.4 cm，且≤3.9 cm；②显效：局部疼痛及关节弹响基本消失，压痛明显减轻，开口度＞3.0 cm，且≤3.4 cm；③有效：局部疼痛、压痛及关节弹响均有不同程度减轻，开口度较前增大0.2 cm 以上，但未达3 cm；④无效：自觉症状、体征及开口度均无改善者。 总有效率＝治愈率＋显效率＋好转率。

3.2 颌关节区疼痛强度 采用视觉模拟量表（VAS）评分［6］评价功能状态（大开口、咀嚼）时患者的颌关节区疼痛强度。 采用10 cm 长的直线，两端分别标有“无疼痛（0 分）”和“最严重的疼痛（10 分）”，患者根据自己所感受的疼痛程度，在直线上标记。 每次记录时重复3 次，取平均值。

3.3 颞下颌关节功能紊乱 采用Fricton 颞下颌关节紊乱指数［7］评定。 研究前明确检查项目的评定方法和标准，发现阳性体征则在相应检查项目前（后）标记框内打“√”，计分方法见表2。 每侧关节阳性项目最多只选2 项，即最多共为4 分。

表2 Fricton 颞下颌关节紊乱指数评分方法

3.4 统计学方法 用SPSS 22.0 软件进行统计学处理。 计量资料属正态分布的以（±s）描述，采用t检验，不满足正态性的采用非参数检验；计数资料采用χ2检验。

4 治疗结果

4.1 3 组治疗前后VAS 评分、DI、PI、CMI 变化比较见表3。

表3 3 组治疗前后VAS 评分、DI、PI、CMI 变化比较（±s）

表3 3 组治疗前后VAS 评分、DI、PI、CMI 变化比较（±s）

注：与治疗前比较，1） P＜0.01；与针刺组比较，2） P＜0.01；与手法组比较，3） P＜0.01，4） P＜0.05。

组别联合组针刺组手法组n 30 30 30时间治疗前治疗后差 值治疗前治疗后差 值治疗前治疗后差 值VAS 评分4.98±3.12 0.10±0.301）4.88±3.153）5.16±2.81 0.32±0.661）4.84±2.753）4.94±2.98 2.13±1.071）2.81±2.492）DI 0.20±0.05 0.07±0.031）0.12±0.042）0.20±0.06 0.14±0.051）0.07±0.043）0.21±0.06 0.08±0.031）0.13±0.072）PI 0.62±0.10 0.32±0.071）0.30±0.104）0.61±0.09 0.33±0.061）0.28±0.124）0.60±0.10 0.38±0.101）0.23±0.132）CMI 0.41±0.05 0.20±0.041）0.21±0.062）4）0.41±0.05 0.23±0.041）0.17±0.07 0.41±0.05 0.23±0.051）0.18±0.06

4.2 3 组疗效比较 见表4。

5 讨 论

TMD 发病机制复杂，目前治疗方法很多，但是任何一种单一方法都存在其局限性。 王廷等［8］发现多种治疗方法相互配合的治疗效果优于单一疗法，而针刺结合现代康复治疗具有协同作用，能更高效改善TMD 患者的症状［9］。 本研究采用的针刺结合“三步康复法”，是作者长期临床经验总结，将传统针灸和现代康复的优化结合，符合马绪臣2012 年提出的“保存和恢复关节功能至上的原则”［10］。

表4 3 组疗效比较

颞下颌关节紊乱病属中医学“颌痛”“颊痛”“口噤不开”等范畴。 有研究表明针灸能够使咀嚼肌群放松，避免咀嚼肌痉挛的发生，可缓解疼痛，并在一定程度上改善张口受限症状［11-12］；还有研究表明针刺尤擅于止痛［13-14］。 下关为少阳和阳明交会穴，有“机关”之意，可消肿止痛、通关利窍；《针灸甲乙经》记载“颊肿，口急，颊车痛不嚼，颊车主之”，故取足阳明胃经颊部要穴颊车止痛利关节；上关、听宫、翳风、颧髎都位于颞颌关节及其相关肌肉周围，可直达病所，疏通气血；面口合谷收，远端取穴合谷可增强疗效。

本研究结果表明针刺组与手法组在改善TMD临床疗效方面各有特点：针刺止痛效果较好，手法在改善功能方面更好， 而联合组不仅能改善疼痛，还能有效降低颞颌关节紊乱指数、改善功能，这对我们今后的临床工作有积极的指导意义。 因为，在临床工作中康复医师往往会依据TMD 研究用诊断标准（RDC／TMD）［15］对TMD 再进行分类，Ⅰ类为肌疾患，Ⅱ类为关节盘移位，Ⅲ类为关节痛、关节炎、关节病，3 类TMD 的疼痛、 张口受限及弹响等三大主症的表现不同，该如何恰到好处的选择治疗措施就很有考究。 Kwon 等［16］提出针刺疗法更有益于骨关节病的长期治疗。

本研究所采用的“三步康复法”是以颞下颌关节解剖生理和生物力学关系为基础，可调整颞下颌关节周围的肌肉和力线，恢复关节的灵活性和稳定性。 第一步软组织按摩可放松肌肉、减轻疼痛，改善局部血液循环，强化关节和肌肉的本体感觉、分离纤维粘连，从而缓解疼痛［17-18］。 第二步动态关节松动术（MWM）可改善盘髁关系，MWM 在治疗者施加松动力量的同时，强调患者自主进行有节律的关节活动，并且以无疼痛为原则；这种主被动结合的手法，使患者在无痛的情况下增加关节活动范围，又能在主动训练中刺激肌肉，进一步增强和稳定疗效；MWM 已被大量临床实践证明能有效改善关节活动受限，并且能治疗因关节退变引起的小关节紊乱，安全有效［19-20］。 第三步下颌运动训练可改善功能协调性，刺激肌肉和关节的本体感觉，并改善其生物力学结构，达到“重塑”关节盘的效果。

综上所述，与单纯针刺及手法组比较，针刺结合“三步康复法”的治疗方法不仅能改善患者疼痛症状，且在降低颞下颌关节紊乱指数、改善颞下颌关节功能方面更具优势， 值得在临床上推广应用。由于观察时间的限制及样本量等客观因素的影响，本课题未对TMD 进行分类观察研究，因此，在今后的临床研究中希望继续增加样本量及延长观察时间，对针刺结合“三步康复法”治疗不同类型TMD的疗效做进一步探讨。