探析《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中新冠肺炎中医分期病机特点

高 远，林 平，2，3*，邵岩峰，黄铭涵，2，5，黄小燕，林梦婷，何友成

（1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州350003；2.福建中医药大学脾胃优势特色学科，福建 福州350122；3.福建中医药大学中医学院，福建 福州350122；4.福建中医药大学附属第三人民医院，福建 福州350108；5.湖北省宜昌市第三人民医院“福建援鄂医疗队”，湖北 宜昌443003）

2019 年底，湖北省武汉市发现不明原因的肺炎后，世界卫生组织将其命名为新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19，以下简称新冠肺炎）［1］。 新冠肺炎对中国乃至全世界造成巨大的影响，截至2020 年3 月6 日24 时，中国累计报告确诊病例80 813 例［2］，其临床确诊主要依据病原学及胸部影像学检查［3］。 纵观《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》试行第一版至第七版，在试行第三版中开始出现中医治疗，阐述其病位在肺，基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”，并将其分为四个证型治疗［4］；自试行第四版之后，则均未提及病机，但开始提出分期治疗；第五、六、七版均为先分期，后分证型治疗。

1 中医认识

明代吴又可提出“疠气”致病学说。 新冠肺炎病因明确，乃感受“疫戾”之气而发，故中医学病名为“疫病”。然而，同样感染新冠肺炎的患者，有人发病迅速，而有人却无明显症状，说明此病病因虽相同，但人体内正邪相争的情况对是否发病以及愈后有重要影响。 致病因素引起疾病一段时期的发生、发展及变化的机理，称为“病机”，这里的“病”不仅指中医学的疾病，更包括现代医学的疾病［5］。 新冠肺炎因特异病原而发病，但其进展迅速，发病时间、发病地域、个体差异不尽相同，各期情况差异较大。

2 分期病机

目前最新的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》［3］将此病的中医治疗分为医学观察期、临床治疗期、恢复期三期治疗，但未提及中医病机特点。 临床治疗期中的危重型因患者处于生命危险状态，较为特殊，故笔者将其独立，与其余三期并列分析其病机特点。

2.1 医学观察期 正邪相争，正虚邪恋。 医学观察期属于曾经与确诊患者或疑似患者有过接触史，但尚未明确诊断的人群。 若患者正气存内，邪不可干，则患者不发病，亦无相应临床表现；若患者正气不足，邪之所凑，其气必虚，则“疫戾”之气侵入机体，正虚邪恋，进而发病。 故此期患者主要病机特点为“正邪相争，正虚邪恋”。

2.2 临床治疗期 湿毒侵袭肺脾，内生诸邪，正气虚损。 临床治疗期指已确诊的新冠肺炎患者，包括了国七版诊疗方案中的轻型、普通型和重型患者，是治疗的关键时期。 轻型患者处于疫毒初起，出现恶寒发热、咳嗽、肌肉酸痛、乏力等临床表现；普通型患者处于疫毒内传，或寒湿加剧阻肺，或入里化热，邪毒闭肺，出现高热、苔黄等症，尚无呼吸困难、脉微欲绝等征象；重型患者出现气促、氧饱和度下降、动脉血氧分压与吸氧浓度的比值下降，严重者可发展为呼吸衰竭、休克、合并其他器官功能衰竭等危重型。 以上各型虽症状表现不同，但都是机体正气对侵入机体的“疫戾”之气抗争所产生的表现，病位主要在肺、脾，可涉及心、肝、肾、胃、肠，病性为湿、毒、热、痰、饮、瘀、气虚等，病机特点归纳为“湿毒侵袭肺脾，内生诸邪，正气虚损”，具体分析如下。

2.2.1 各家言机 此次新冠肺炎，刘清泉等［6］察其证候要素为湿、热、毒、瘀以及气虚。 仝小林等［7］强调此病病位在肺、脾，以寒湿伤阳为主，兼其他变证。杨道文等［8］认为病机为湿毒壅阻，气机不畅。范逸品等［9］根据气候及新冠肺炎患者症状表现，总结其病机特点为毒、燥、湿、寒、虚、瘀。 王玉光等［10］认为病位在肺、脾，病机特点为湿、毒、瘀、闭。 王怡菲等［11］对24 个省市自治区诊疗方案整理分析后得出：本病病位在肺，累及脾胃，病性以湿、毒、闭、虚为主，湿毒壅肺为主要病机。 《新型冠状病毒肺炎中医诊疗手册》阐释本病病机为“疫毒外侵，肺经受邪，正气亏虚”，病性为“湿、热、毒、虚、瘀”［12］。 综合上述各家观点，由此可得出，新冠肺炎病位首要在肺，涉及脾，病机特点以湿、毒为主，兼杂寒、热、毒、瘀、虚。

2.2.2 以药测机 国六、七版诊疗方案推荐清肺排毒汤，适用于临床治疗期患者，从其组方来看，治以解表、化湿、利湿、清热、化痰、健脾、理气等。 此外，笔者将国七版诊疗方案中轻型、普通型、重型包含的六个证型的推荐处方药物进行归纳统计，发现使用中药频次≥2 次的中药共17 味，包括：化湿药苍术、厚朴、草果、藿香；清热解毒药石膏、知母、连翘；发散风寒药麻黄、羌活、生姜；止咳平喘药葶苈子、杏仁；利水药槟榔、茯苓；清热凉血药赤芍；清虚热药青蒿；调和诸药甘草。 以中药使用频率推测新冠肺炎临床治疗期的病位首要在肺、 脾， 病性为湿、毒、热、寒、水停、血瘀等。 见表1。

表1 国七版诊疗方案推荐处方中药使用频次及其比例（频次≥2 次）

2.2.3 微观辨机 《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》根据尸检及组织病理观察发现：新冠肺炎病变累及肺脏，使肺出现不同程度实变，见浆液、纤维蛋白渗出物，肺泡隔血管充血、水肿，肺组织出血、坏死、纤维化；累及心、肝、肾、食管、胃和肠管等变形、坏死；破坏免疫系统［3］。 中医从微观辨识，认为其病位主要在肺、脾，可累及心、肝、肾、胃、肠，新型冠状病毒在与人体免疫系统抗争中，造成湿、痰、饮、瘀等病理产物，表现的病性以实性为主，亦损伤正气，虚实夹杂。

2.3 危重期 内闭外脱，阴阳失和。 国三版诊疗方案中出现的内闭外脱证在国四、五版中归为重症期，国六、七版称之危重型，推荐处方均为人参、黑顺片、山茱萸，送服安宫牛黄丸或苏合香丸（国三版为紫雪散）。 危重期患者处于生命危险状态，是机体与病邪做最后的抗争，出现闭证和脱证两种趋势。 闭证为疫毒内炽，邪陷心包，表现为癫狂烦躁、甚则昏厥等症状；脱证为正气欲脱，表现为手足逆冷、脉微欲绝等症状。 此期病机特点归纳概括为“内闭外脱，阴阳失和”，治疗注重急则治其标，维持生命体征。

2.4 恢复期 肺脾亏虚，气阴两伤。 国四、五版分期论治中，恢复期只有肺脾气虚证，推荐处方为六君子汤加减；国六、七版在此基础上，增加气阴两虚证，推荐处方为生脉饮加减。 证是某一时间点病理表现的概括，病机则是一个时期的病变机理。 恢复期患者处于疫毒将除、正气未复的时期。 还有患者经过激素、抗病毒等药物或气道切开、被动呼吸等治疗后，除肺系症状外，往往还伴有乏力、纳差等脾胃系统症状，其影像学、病原学指标亦尚未正常。 故此期患者病位在肺、脾，涉及肝、心、肾，病性以虚为主，病机特点主要为“肺脾亏虚，气阴两伤”，治疗应立足于肺脾，益气养阴。

3 展 望

纵观中医药的发展历史，其理论亦是在遇到诸多灾难面前不断完善。 新冠肺炎对于中医药界同仁们来说，虽是挑战，亦是机遇。 而病机学说是中医学的重要组成部分，随着时间的推移，新冠肺炎会被更多中医药同仁们所认识与研究，对新冠肺炎病机的认识会越来越深入。 希望更多的中医药同仁们从更多的角度分析、总结其病机，为中医药治疗新冠肺炎提供借鉴。