黄元御诊治痔病学术思想探析

陈淑玲，单苏圆

（福建中医药大学附属人民医院，福建 福州350004）

黄元御是清代著名医家，主要代表作有《四圣心源》《长沙药解》《伤寒悬解》等，其中《四圣心源》作为黄氏晚年代表作之一，对后世医家产生了深远的影响。笔者研读黄元御《四圣心源·痔漏根源》，发现其学术思想秉承《黄帝内经》《兰室秘藏》等经典古籍，对痔病起病根源、发生发展等具有深刻的认识，选方用药紧扣病机。 笔者以为黄元御论治痔病颇有特色，故不揣浅陋，特将黄氏诊治痔病学术思想阐述如下。

1 详审病机，不离中寒下热

“痔病者，手太阳之病也”［1］138，手之三阳，自手走头，黄元御认为手三阳之走头者，清阳之上升也，手三阳病则下陷而不升。 火本炎上，手太阳病则丙火下陷，是以小肠有热。 五脏六腑，病则传其所胜，以丙火而化庚金，是以移热于大肠。 魄门处大肠之末，丙火传金，陷于至下之地，是以痔生于肛也，正如《素问·气厥论》所云：“小肠移热于大肠，为必虑瘕，为沉痔。 ”

“然病在于二肠，而究其根原，实因于脾”［1］138，因饮食不节，损伤脾胃，脾气困败，水谷不能消化，下到二肠，变为泄利，泄则脾与二肠俱陷，丙火陷于肛门，这是痔病所产生的原因。 黄元御还进一步强调痔病虽热在肛门，但与脾、小肠等脏腑虚弱，寒湿困阻亦紧密相关， 因为脾与小肠不虚则不陷也，即“脾陷之根，因于土湿，土湿之由，原于水寒”［1］52，是以脾气亏虚，水湿不化，湿性趋下，故小肠相火不升，郁陷而反下热，移热于大肠，故热在魄门而不在肠胃也，因而黄元御提出：“此病一成，凡遇中气寒郁，则火陷而痔发，无论其平日，即其痔发肛热之时，皆其寒湿内作之会，而医工不知也”［1］138。 因此，黄元御根据痔病中寒下热的病机，喜用桂枝、干姜温中散寒，茯苓、甘草培土燥湿，黄连、牡丹皮清热散瘀，升麻升阳举陷，赤石脂涩肠止泻等。

2 兼顾肝肺，协调气血升降

“气统于肺，而肺气之降者，胃土之右转也；血藏于肝，而肝血之升者，脾土之左旋也”［1］40。 黄元御认为凡经络脏腑之气，都要受统于肺，凡经络脏腑之血，都要由肝脏所调节。 而肺气肝血的升降，又皆受脾胃气机升降的影响，即脾升则肝升，胃降则肺降，因此胃气一降，诸气皆降，脾气一升，则诸血皆升也。 所以，一旦寒湿困遏中焦，则脾土不升，胃土不降，中气升降失常。 胃土不降，则肺气上滞而气不下行，脾气不升，则肝气下郁而血不上行。 可见，痔疾虽有内痔外痔之分， 而起病原因多因为寒湿内陷，导致气机升降失常，气机滞塞，血行瘀陷，肛周血脉瘀滞则为痔。 便时费力努责，或每遇劳累，或进食生冷等，则肛门下坠，甚则痔疮脱垂，便后需用手回纳等［2］；痔病日久化热，便时肛门灼热，甚至淋漓下血，血色深红，稍进食辛辣则病楚加剧等［3-4］。 对此，黄元御善用陈皮、杏仁理肺气之滞，干姜、桂枝温脾而达肝血，芍药、牡丹皮散瘀而清热，总以恢复中气升降为要，兼顾肝肺，协调气血升降［5］。

3 方药举隅

黄元御在《四圣心源·痔漏根源》载“茯苓石脂汤”一方，以治痔病肿痛下血，方由干姜（二钱）、甘草（二钱）、茯苓（三钱）、桂枝（三钱）、丹皮（三钱）、芍药（四钱）、赤石脂（三钱）、升麻（一钱）组成，方后附言：“肛热加黄连，木燥加阿胶”［1］139。 黄元御认为桂枝善入肝家而行血分，走经络而达营郁，善去湿寒，最调木气，可升清阳脱陷，降浊阴冲逆；干姜暖脾胃而温手足，善调阴阳，提脱陷，降冲逆。故桂枝、干姜相伍，加以茯苓、甘草培土燥湿，可温中散寒、燥湿降逆。 升麻升阳举陷、清热解毒，黄氏谓其善消肿痛而排脓血，芍药、牡丹皮、黄连散瘀而清下热，故契合痔病“脾寒土湿、热陷肛门”之病机。 通过分析黄元御的处方用药，发现其思路与《黄帝内经》“肝气左升、肺气右降”的学术思想相合。 通过肝升肺降，不但可以帮助恢复中焦气机的升降，同时也可以加强行气活血之效。 而中气升降的机能，也可以帮助肝血的温升、肺气的肃降，充分阐明了中气如轴、四维如轮、轴运轮行、轮行轴灵的道理，运动轴的旋转去带动轮的升降，运动轮的升降去辅助轴的旋转，此用药之理执简驭繁，甚切实用［6］。

4 结 语

黄元御对“痔病”的理解，源于对《黄帝内经》《兰室秘藏》等经典古籍的理解和认知，从而深入剖析了“中气升降”与脏腑气血的关系，认为痔病之疾，多因脾气亏虚，寒湿困阻，中气升降失常，导致小肠相火不升，反陷为热，热移魄门所致，故治以培土燥湿、温中清下之法，并兼顾肝肺之气血升降。 黄元御治痔思想，与李东垣在痔病的诊疗中所强调的“足阳明为中州之土，若阳衰，亦殒杀万物，故曰万物生于土，而归于土者”［7］的论述一致，均认为“中阳受损”是痔病最根本的原因，所以始终强调要顾护脾胃。

综上，黄元御论治痔病的学术思想，不但拓宽和丰富了痔病的诊治思路，有助于提高痔病的临床疗效，而且强调了脾胃阳气、气机升降对该病发生发展的重要性，具有重要的指导意义，值得后学认真学习及发展创新。