COVID-19的临床特征和CT表现

赵双全，周永生，殷 亮，皮凤玲，成官迅

1深圳市宝安区人民医院医学影像科，广东 深圳 518100；2北京大学深圳医院医学影像科，广东 深圳 518306

COVID-19是一种新发现的冠状病毒引起的肺部异常改变，2020年2月11日，国际病毒分类委员会将其正式命名为"SARS-CoV-2"，WHO也将"新冠肺炎"疾病重新命名为冠状病毒性疾病-19（COVID-19）[1]，其传染性极强，传染速度极快，人群普遍易感，无症状感染者都可能是传染源，且除经呼吸道飞沫和密切接触传播之外，还有很多不确定的可能传播途径，发展到重症可引起广泛的肺部异常，导致急性呼吸窘迫综合征ARDS，严重威胁人体健康[2]。COVID-19的确诊依靠核酸检测，但其敏感性并不高，存在很多假阴性，影像学异常较临床表现出现的更早，尤其是肺部高分辨率CT(HRCT)筛查可更早发现COVID-19的早期肺部改变，能提供更多诊断信息。本文总结了我院经核酸检测确诊的13例COVID-19患者临床和肺部HRCT影像学资料，对了解COVID-19临床特征和早期CT征象有一定参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料和临床表现、外周血检查

13例患者经核酸检测为阳性，检测标准符合国家卫生健康委员会和国家中医药管理局制定的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[2]，无临床诊断病例，无医务人员感染病例（表1）。

1.2 HRCT检查方法

所有患者首诊时均及时进行了HRCT检查。采用GE Optimal680 64排128层螺旋CT扫描机，电压120 kV，电流120～150 mAs，层厚0.625 mm，螺距0.625 mm。采用标准肺窗（窗位-600 HU，窗宽1 600 HU）、纵隔窗（窗位40 HU，窗宽350 HU）观察。

表1 COVID-19患者一般资料、临床表现和外周血检查Tab.1 General data, clinical manifestation and peripheral blood examination of patients with COVID-19

1.3 图像分析

所有患者的CT检查资料上名字信息等隐藏后，由两名高年资胸部疾病诊断方向的医生进行分析。先观察有无异常，如有异常，详细观察胸部异常的密度、数目、分布、位置和形态，以及有胸膜增厚、胸腔积液、纵膈淋巴结肿大或其他伴随征象。

判断标准：性质主要分磨玻璃样密度、实性密度和混杂密度，磨玻璃样为肺组织的透亮度减低，出现淡薄的密度增高改变，其内见正常肺血管纹理结构，一般只有在肺窗显示，纵隔窗不显示，或阴影在纵膈窗仅显示为少许密度增高影，范围比肺窗图像上所显示的明显小。实变的密度比磨玻璃样改变要高，密度均匀，其间见不到肺纹理。病灶数目1个称为单发，其余称为多发。位置按照肺叶标准判断，根据累及程度分为单肺叶、单侧多肺叶、双侧多肺叶。病灶分布根据其与胸膜（包括胸壁和纵膈胸膜）、叶间裂的远近分为周围性（胸膜或叶间裂下区），中央区。根据病变形态描述为斑片状、团状、索条状，团片状较斑片状边缘显示更加清晰，并观察有无肺间质改变，主要是间隔增厚的网格状改变。

2 结果

2.1 COVID-19患者一般及临床特征

本组13例患者资料中，男性9例，女性4例，年龄31～67岁（49±12岁）。10例出现临床症状，3例无临床症状。常见临床症状包括发热（8/13），干咳或咳嗽（3/13），伴有腹泻、恶心呕吐1例。入院血常规检查结果2例出现淋巴细胞计数减低，5例出现C-反应蛋白（CRP）增加。按照新冠肺炎诊断标准，只有伴腹泻和恶心呕吐病例诊为重症，其余均为轻症。

2.2 COVID-19患者胸部HRCT影像特征

出现症状的10例患者从发病到首诊时间为2～10 d，CT检查均有肺部异常。3例无临床症状，因有COVID-19或发热病史接触史来做CT检查，其中2例CT检查出现了肺部磨玻璃影。

病灶数目：单发病灶2例（2/12），其余均为多发10例（10/12）。

病变位置：双肺下叶背段或后基底段累及者共11例（图1）；多发病灶中单叶内多发1例（图2），单侧肺多发2例（均为右肺），双肺多发7例。

病灶分布：病变均以周围性分布（位于胸膜下或叶间裂胸膜下区）为主（12/12）（图1，图3），累及中央区域3例（3/12）；沿支气管树分布10例（10/12）（图2）。

病灶形态：以团片状和斑片状为主10例（10/12）（图2），伴有索条状影3例（3/12）（图4），伴网格状影9例（9/12）（图1）。

病灶密度：磨玻璃密度病灶为主（11/12例）（图1-6），磨玻璃密度和实性密度混杂病灶2例（2/12）（图5），未见实变病灶。

伴随表现：病灶临近支气管血管束增粗9例（9/12）（图1、图5），伴有胸膜增厚或牵拉变形（包括叶间裂扭曲）8例（8/12）（图6），出现支气管充气征象所有病例均没有见到胸腔积液和纵膈淋巴结增大。

3 讨论

图1 双肺下叶后部胸膜下区多发磨玻璃样密度影，右侧可见病灶支气管血管束增粗Fig.1 Multiple glass-like density shadows in subpleural area of posterior sublobar of both lungs, thickening of bronchial vascular bundle in right side

图3 双肺下叶纵膈旁胸膜下区小团片状磨玻璃样密度影，内部见细小网格状改变Fig.3 Small patches glass-like density shadow in subphrenic subphrenic pleural area of lower lobe of both lungs

图4 双肺下叶磨玻璃样及条索状高密度影Fig.4 Glass-like and striped high density shadow of lower lobe of both lungs

对COVID-19的认识是一个渐进的过程，从初始的不确定的人人之间传染到最后确定人传人[3-7]，以及对新冠状病毒与SARS冠状病毒、MERS等的相同和差异[8]，都经历了一个全新的认识历程。中华人民共和国卫生主管机构也在短短2月内已经对新型冠状病毒肺炎诊疗方案进行了6次的修改[2]。最新的流行病学资料显示，COVID-19患者大多数年龄在30～69岁（86.6%），轻/中症病例为主（80.9%），无症状感染者为1.2%，粗死亡率为2.3%。临床表现多为发热、咳嗽、咽痒咽痛，腹泻和呕吐少见，轻中症多见，重症患者年龄更大，多合并基础疾病，病死率明显升高，外周血检查多表现为淋巴细胞计数减低和CRP升高[9-10]。本组资料中的13例病例，基本符合大样本资料的基本特征，多是中老年，多为轻中症，重症病例只有1例，其临床症状和肺部CT表现都较其他患者明显，出现了腹泻、恶心呕吐以及肺部明显的多发磨玻璃影，无临床症状感染者3例，其中2例出现了肺部少量的磨玻璃影，因此，笔者认为这些输出性的COVID-19患者的流行病学特征基本上没有出现大的变化。不同的是，本组患者外周血检查异常占比较低，只有2例出现了淋巴细胞计算减低，5例出现了CRP增加，CRP增加可能比淋巴细胞计数减低更加敏感。当然，因为本组资料过少，而且患者因为有了预防意识，检查时间都比较及时，另外患者所在区域比较局限，因此，本研究仅粗略总结了我院接诊的患者的流行病学和临床特征，并不能代表COVID-19的整个的流行病学和临床特征。

图6 右肺下叶胸膜下去团片状高密度影，内部见网状小叶间隔增厚，临近胸膜可见增厚牵拉改变Fig.6 Right inferior lobe pleura subcluster lamellar high density shadow,thickening of mesophyll septum

影像学检查对COVID-19的早期诊断有着十分重要的价值，有研究认为，患者肺部异常表现明显早于临床症状，CT检查尤为重要，尤其是HRCT能够较X线摄影更早发现COVID-19患者早期的轻微异常表现[10-12]。本组病例均在就诊的第一时间做了HRCT检查，因此有2例无临床症状者及时发现了肺部的异常，也印证了上述推论。COVID-19的CT特征主要是肺部多发小斑片影及间质改变，肺外周较明显，进展后发展为双肺多发磨玻璃结节 (GGO)、浸润影，重症者多表现为双肺弥漫性实变或GGO，呈“白肺”表现，多不伴有胸腔积液和纵膈淋巴结增大等[10, 12-13]。本组病例影像学表现大致相似，早期可为单发或单肺叶多发的小斑片或GGO，随着疾病分期的增加，病变范围可见扩大为双肺多发大小不等斑片影或GGO，多数位于胸膜下和叶间裂胸膜下区，即呈周围性分布，另外可以见到支气管充气征和病变近端的支气管血管束的增粗，没有胸腔积液和纵膈淋巴结的肿大。值得注意的有3个特点：（1）GGO病变内多见呈网格状，代表间质增厚改变较肺泡内渗出更为明显，分析原因是因为病毒较小，可以通过肺泡孔自由通行，而且具有比SARS病毒更强的ACE2受体特异结合作用[4, 14]，到达肺泡后导致肺泡壁间隔增厚，肺泡内的渗出在早期并不明显，而在重症时肺泡内的炎症风暴十分明显，从而导致重症患者肺部病变多是大片实变，而肺泡壁间质增厚改变已经被掩盖，这也在患者尸检中得以证实[15]；（2）进展期较明显的病变周围胸膜可见增厚牵拉改变，尤其是可以看到胸壁胸膜和叶间裂胸膜都可以被牵拉，这是不是代表病毒与肺泡ACE2受体结合后，可以引起肺泡的萎缩塌陷，从而引起临近胸膜牵拉，这个理论尚需要更大样本量的观察分析；（3）单肺叶内多发病灶有沿着支气管树分布的特征，双肺多发时，病变并不能跨越叶间裂向邻近肺叶蔓延，因此认为病变具有沿着明显的支气管肺泡系播散的特点。

COVID-19具有与其他病毒感染相似的特征，包括临床上的发热、咳嗽、呼吸困难等呼吸系统症状以及影像学的肺部磨玻璃影，尤其和SARS-Cov和MERSCoV感染十分接近，无法区分。非典型肺炎CT常表现为中央性磨玻璃影或实变，而新型冠状病毒以及SARS、MERS肺部病灶常呈周围性分布，多为团状或斑片状，双肺多发，不按照肺叶肺段分布，可以鉴别。腺病毒肺炎影像学表现类似，但多发生于儿童，传染性也明显低于冠状病毒引起的一系列病变。支气管肺炎多见于婴幼儿或年老体衰等抵抗力低下的患者，临床表现较重，CT表现为双肺中下野的多发斑片状高密度影，和COVID-19及SARS、MERS也不相同。坠积性肺炎常发生于长期卧床的患者，CT表现为双肺后部的斑片状密度增高影，但根据病史和两侧大致对称改变和坠积改变不难鉴别。

总之，COVID-19具有一定的流行病学特征和临床表现，影像学检查尤其是胸部HRCT扫描能早期发现COVID-19患者的肺部异常阴影，且这些异常表现在CT上具有一定特点，因此及时进行胸部HRCT检查对COVID-19的诊断和治疗监测十分重要。但是需要注意的是，COVID-19和SARS、MERS的诊断一样，要全面结合患者的流行病史、临床、实验室和影像检查等进行综合判断。放射科医生应该掌握COVID-19胸部CT表现特征，以便及时地对COVID-19做出准确的提示诊断和鉴别诊断。