大隐静脉主干射频消融治疗中的性别差异及彩色多普勒血管成像应用

杨淑君，李 礼，罗鸿昌

华中科技大学同济医学院附属同济医院超声影像科，湖北 武汉 430030

深静脉的功能正常与否是大隐静脉曲张患者能否实施射频消融的前提条件，否则射频术后会出现严重的下肢血液淤滞，相关静脉回流障碍的症状甚至可能进一步加重[1]。深静脉功能评估可依赖于下肢静脉造影及下肢血管彩超，但由于下肢静脉造影涉及造影剂及射线，临床实际应用中，彩色多普勒血流成像（CDFI）凸显对下肢静脉功能围手术期评估的重要性，它能够清晰的提示下肢静脉解剖结构及瓣膜功能，并可以定量评估血流动力学，是大隐静脉曲张射频消融术前评估的核心手段[2]，同时还在术中超声指导、术后复查评估方面均起到不可替代的作用[3]。既往研究探讨彩色多普勒成像在大隐静脉曲张射频消融中的应用，但其主要侧重对下肢静脉不同部位的血流动力学分析，且手术方式采用腹股沟小切口行大隐静脉主干高位结扎后再实施射频消融治疗[4]。本研究中的手术方式放弃大隐静脉主干高位结扎步骤，而是超声引导下直接大隐静脉主干射频消融，手术方式更加微创、日间手术化同时对术中超声的要求更高。在开展大隐静脉射频消融术的过程中，我们发现存在女性患者大隐静脉主干穿刺及置管困难的情况，且较男性患者多见。通过查阅文献，仅有涉及下肢动脉缺血性疾病[5]、冠状动脉三支病变[6]人群中的大隐静脉的性别差异比较，未发现关于大隐静脉曲张的性别差异比较的文献。因此，本研究旨在评估大隐静脉射频消融治疗中的性别差异及总结相关超声应用体会，旨在为临床实践提供参考。

1 资料及方法

1.1 研究对象

回顾性分析武汉市某三甲医院血管外科于2018年3月1日～2019年6月1日收治的静脉曲张患者。纳入标准：30岁以上；存在一侧或双侧单纯大隐静脉曲张，CEAP分级为C2～C6；有典型临床症状（难以忍受的下肢瘙痒、色素沉着、不对称性下肢肿胀、下肢静脉性可愈合/不可愈合溃疡等）；经超声证实，患肢大隐静脉返流时间≥1.0 s。排除标准：30岁以下；继发性大隐静脉曲张；下肢静脉曲张CEAP分级为C1；无明显临床症状患者；先天性血管畸形如KT综合征；合并严重深静脉功能不全、广泛下肢静脉血栓；伴有严重基础疾病，包括严重心肺功能不全、中重度肾功能不全；下肢相关疾病包括腰椎间盘突出合并下肢神经功能减退、下肢动脉硬化闭塞症、腿部骨折伤、明显腿部畸形、偏瘫等；无法配合局麻手术及拒绝术后超声评估患者；大隐静脉返流时间＜1 s。共收治97例患者，最终有72例患者符合标准，70例患者顺利完成单侧或双侧大隐静脉主干射频消融+点剥及硬化剂治疗。

72例患者中男性37例，女性35例，年龄33～87岁，病变累及左侧大隐静脉25例，累及右侧大隐静脉23例，累及双侧大隐静脉24例，大隐静脉CEAP分期为C2～C6，其中C2共23例、C3共11例、C4共34例、C5共2例、C6共2例。股隐点下方2 cm处大隐静脉主干左侧内径范围0.35～2 cm、右侧内径范围0.40～2 cm。左侧大隐静脉返流时间为1.0～12 s、返流速度区间为20.2～214 cm/s；右侧大隐静脉返流时间为1.0～12 s、返流速度区间为5.6～191 cm/s。合并轻度深静脉返流1例，返流1.5 s。72例患者中既往有手术史仍复发者2人，其中1人为双侧均复发；9人合并大隐静脉及其属支血栓，其中大隐静脉主干及瓣上血栓3例、小腿段表浅静脉血栓/血栓性静脉炎6例；1例患者因小腿局部曲张静脉破裂出血首诊；1例女性患者因惧痛不能耐受穿刺放弃手术；1例女性患者大隐静脉过细无法定位穿刺放弃手术（图1），因此72例患者中共70例患者完成单侧或双侧射频手术。所有手术均经患者及家属授权，签署手术知情同意书；本研究通过我院伦理委员会审查。

图1 特殊临床特征Fig.1 Special clinical features

1.2 研究方法

采用彩色多普勒诊断仪，探头频率范围7～12 MHz。术前评估方法为站立位下肢静脉彩超，通过val试验（深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作），观察大隐静脉主干的返流时间及返流速度，并测量股隐静脉汇入点下2 cm处的大隐静脉主干内径。腔内射频导管消融术：采用美敦力射频消融治疗仪及射频导管、COOK 4F穿刺鞘、7F 血管鞘、V-18导丝（对于单纯射频导管无法顺利沿大隐静脉前进时可考虑使用V-18导丝起引导作用），血管外科医师2名实施手术、超声科医师1名行手术床边患者站立位再次评估、穿刺点定位、射频导管定位及大隐静脉主干麻醉肿胀液保护操作，CDFI行全程评估引导。手术方式为局麻，患肢常规消毒铺巾后，一般选取膝关节附近为穿刺点，顺利置入血管鞘后，为促进大隐静脉充盈，可考虑血管内注射肝素盐水40～100 mL。将射频消融导管置入大隐静脉主干内，其头端定位于股隐点下方2 cm处，固定射频消融导管；在大隐静脉主干走形的浅筋膜浅深层之间注射麻醉肿胀液（0.9%生理盐水500 mL+利多卡因5支/罗哌卡因1.5支+5%碳酸氢钠10 mL+1%肾上腺素0.5 mL）保护皮肤及深部肌肉神经血管等不被热力损伤，麻醉肿胀液注射满意后开始射频治疗，每7 cm做2次射频治疗。射频满意后撤出射频消融导管；另小腿明显静脉曲张处予以点剥处理。更细小的迂曲静脉团则予以泡沫状硬化剂（聚多卡醇）注射（图2）。

图2 大隐静脉射频消融手术Fig.2 Radiofrequency ablation of great saphenous vein

1.3 统计学方法

采用SPSS25.0软件、Graph pad Prism 8软件对数据进行处理，计数资料采用卡方检验或Fisher精确检验，计量资料采用非配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

70例患者经大隐静脉主干射频治疗后均痊愈出院，术后5 d复查下肢静脉彩超示大隐静脉主干闭合完全或次完全，部分患者可见间断血流信号，术后1月复查，大隐静脉主干均完全闭合。虽然未加行大隐静脉高位结扎，围手术期未发生深静脉血栓、肺栓塞等严重并发症；患者患肢不适症状（如静脉曲张、水肿、疼痛、酸胀、沉重感、麻木等）均明显缓解或消失。男性/女性病人在年龄、手术部位、CEAP分级、大隐静脉主干返流时间、大隐静脉主干返流速度的差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）；在大隐静脉主干内径比较上，男性/女性病人在左下肢的差异均无统计学意义（P＞0.05），而在右下肢大隐静脉内径的差异具有统计学意义（P＜0.05），即女性病人右下肢大隐静脉内径明显小于男性病人右下肢大隐静脉内径。其他特殊临床特征（图2）。

3 讨论

全球罹患静脉曲张患者预期数以亿计[7]。下肢静脉功能不全的核心发病机制包括血液返流（静脉壁薄弱、瓣膜残缺、腹压过高等）、静脉血栓、腓肠肌功能不全等[8,16]。大隐静脉高位结扎及剥脱术作为传统术式由于其微创性不足，严重制约了潜在患者的就医诊疗积极性[9-10]。

表1 患者一般临床资料Tab.1 General clinical data of patients

随着临床微创医疗的延伸和进步，大隐静脉射频消融术成为目前大隐静脉曲张微创治疗的主流术式之一，其通过热消融原理使血管机化进而纤维化从而最终达到闭合血管、阻断静脉返流的目的及效果[11]。本研究发现大隐静脉射频消融治疗具有理想的短期效果，术后1月复查效果满意，但长远来看，其远期疗效有待进一步随访观察[12,14,16]。经统计分析，发现在右下肢大隐静脉主干内径上，女性患者明显小于男性患者，即一定程度上女性患者血管条件不如男性，这可能是在手术操作上部分女性患者较男性患者困难的潜在原因之一。

本研究对部分大隐静脉内径＞1 cm患者实施射频消融，术后1月复查亦达到预期效果，Woo 等[13]亦有类似发现，但远期效果是否可靠有待进一步观察，亦有研究认为大隐静脉内径＞1 cm有较高的远期再通率[14]。本研究有6例患者合并表浅静脉血栓/血栓性静脉炎，3例患者合并大隐静脉主干局部血栓或瓣上血栓，术前经低分子肝素抗凝，9例患者血栓局部负荷均未对大隐静脉射频消融形成明显干扰，术后未观察到明显出血、深静脉血栓、肺栓塞等并发症，提示轻度浅静脉血栓负荷经有效抗凝后积极实施手术是可行的，围手术期并未捕捉到明显并发症；有研究通过100例抗凝状态下与127例非抗凝状态均实施热消融手术的回顾性研究[15]，发现在大于30 d的随访观察下两组均表现出了良好的耐受性、安全性和手术效果，因而认为抗凝状态并不是热消融治疗的禁忌症。这与本研究结果相一致。

大隐静脉射频消融术可局麻进行，术中操作稳定可靠。本研究采用大隐静脉主干射频、局部曲张静脉抽剥及硬化剂注射的综合治疗方法，术后1月行超声复查暂无复发患者，远期效果有待跟踪随访；目前已有单中心随机对照研究证实在原发性大隐静脉功能不全导致的大隐静脉曲张治疗中，射频消融与泡沫硬化剂治疗在术后恢复时间、疼痛指数、生活质量方面效果类似，均可以起到微创治疗的效果，且术后6月经彩超复查均发现部分患者出现大隐静脉反流复发[16]；有学者认为激光消融与射频消融有效性及安全性等同[17-18]，但射频消融表现出疼痛感更少、淤血和血肿更少、近期生活质量更少的趋势[18]，亦有学者认为两种术式下术后生活质量相似[19]；此外有学者认为射频及硬化剂治疗的结合更有利于C5、C6患者溃疡愈合并减少溃疡复发[20]。

大隐静脉射频消融需要多学科诊疗模式参与，CDFI能为血管外科临床医师明确病变大隐静脉的具体分型[21]及发育情况[22]、确立手术方式提供详实的诊断依据，同时在射频消融术中起到引导手术的重要作用，且可为射频术后疗效评估提供客观理性证据。而在术前超声实践中，由于患者体位及身体活动状态对评估大隐静脉返流程度有一定的影响[23]，本研究对大隐静脉返流指标的测量以站立位、静息状态下为准。在术中使用彩色多普勒超声定位中，我们可以清晰的看到股隐点、导管的声像图，为避免热量沿血管灼伤深静脉，我们通常将射频起始点定位于股隐点下方大隐静脉主干2 cm处，由于为腔内射频闭合，无需腹股沟切口及高位结扎，大大减少病人术后的疼痛不适，甚至可以做到无痛手术的效果。当然某些特殊情况是不适合实施射频消融术的，如大隐静脉主干血栓、深静脉严重静脉功能不全、深静脉血栓、大隐静脉痉挛、大隐静脉过细（＜0.3 cm）或过粗（＞1.0 cm）、大隐静脉血管过于迂曲、大隐静脉脱离原有解剖区域（浅筋膜深浅层之间）突至皮下、大隐静脉变异多分支[24]等均因谨慎考虑大隐静脉射频消融的可行性；但也有学者认为大隐静脉功能不全实施射频消融治疗后，患肢伴有深静脉返流的情况会部分好转甚至完全恢复[25]。

结合我单位大隐静脉射频消融的临床实践总结来看，在大隐静脉射频消融术中应注意以下事项：CDFI某种程度上决定射频消融的实施，术前明确指证、术中定位引导，确保手术顺利进行；麻醉肿胀液的使用，具有多种作用：包括驱赶出血液、促进大隐静脉主干紧贴射频导管，使射频热量可以很好的作用于血管管壁；麻醉肿胀液将血管周围包裹，使得热量很好的封闭于血管内，避免皮肤及周围重要血管、神经、肌肉等出现热灼伤；此外麻醉肿胀液具有很好的止痛及减少出血的效果；建议采用大隐静脉主干射频消融、小腿迂曲表浅静脉予以点式抽剥、以及泡沫硬化剂局部静脉团注射的三级处理策略；泡沫硬化剂的注射对表浅曲张静脉团有“润物细无声”的治疗效果，但必须要强调注射方法，在使用头皮针或细针穿刺入小静脉团后，注意平稳推进注射器使得硬化剂在压力均匀的情况下缓慢进入迂曲血管丛中，切记勿脉冲式注射，其因压力波动过大，可导致泡沫硬化剂泄入血管外，导致术后局部发红、硬结、疼痛，病人难以忍受，进而质疑手术效果、甚至导致医患纠纷等；术后必须患肢全程加压包扎，注意对大隐静脉主干及硬化剂注射部位实施“偏心压迫”，48～72 h后更替为医疗型弹力袜，弹力袜应白穿夜脱，至少1～6月；目前已上市应用于穿静脉曲张的射频系统，有条件的单位可以在大隐静脉主干射频消融良好反馈的基础上积极开展；术后需积极下床活动，避免下肢血流迂缓导致深静脉血栓形成，我科目前实行病人术前自行走入手术室-术毕自行走出手术室并病房慢行30 min的策略，尚未检测到继发深静脉血栓形成的案例；良好的术后随访：一项新技术的应用，一般均有卓越的早期效果，但长远是否能达到甚至超越大隐静脉高位结扎+抽剥术的效果，以及是否需手术策略的改进，均需要有效的术后跟踪随访，这也是循证医学的必然要求。

综上所述，本研究发现大隐静脉主干射频消融治疗短期效果满意，围手术期无明显并发症发生；右下肢大隐静脉主干内径上女性患者明显小于男性患者，因而静脉条件不足可能是部分女性患者射频手术难度增加的原因之一，因此对女性患者需仔细评估血管条件；CDFI是大隐静脉曲张腔内射频消融的全程评估手段，其无创、低费用、对血管识别引导的准确性，在大隐静脉射频治疗模式下具有重要的临床使用价值[26]。本研究不足为回顾性研究，纳入样本量较少，证据强度及普遍性有待经大样本、多中心RCT进一步证实。