血清碱性磷酸酶及白蛋白水平对冠脉慢血流的预测作用

2020-04-15 09:08蔺鹏阳黄辉杨慧刘坪王忠
天津医药 2020年3期
关键词:白蛋白冠脉血流

蔺鹏阳,黄辉,杨慧,刘坪,王忠

冠状动脉慢血流现象(coronary slow-flow phenomenon,CSFP)是一种在冠脉造影时未发现血管病变而致血流灌注延迟的现象。越来越多的证据表明,CSFP 可能与心绞痛、心肌梗死及心源性猝死等相关[1-2],对CSFP 早期诊断和干预治疗可在一定程度上减少上述疾病的发生。目前,冠状动脉造影术是诊断CSFP的有效手段,但因其有创性而在临床工作中受到诸多限制。CSFP 的潜在病因包括微血管和内皮功能障碍[3-4]、炎症[5]及动脉硬化[6]等,血清碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)及白蛋白在上述环节中发挥着一定作用,可能成为新的风险标志物及预测因子。本文旨在探讨ALP 及白蛋白在CSFP 患者中的作用,为早期诊断及干预治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年1月—2018年5月共有3 163例患者在我院心内科住院行冠脉造影,根据心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分级法,将冠状动脉血流分为0、1、2、3级,TIMI血流≤2级并且冠脉无明显狭窄者诊断为 CSFP,共 73 例,男 46 例,女 27 例;TIMI 血流 3级且冠脉无明显狭窄者108 例为对照组,男50 例,女58 例。排除标准:任一主支血管狭窄≥50%、急性冠脉综合征、心肌病、心力衰竭、心脏瓣膜病、长期大量饮酒患者、肿瘤、发热、贫血、严重全身性疾病等。

1.2 研究指标 详细记录所入选患者临床资料,其中吸烟定义为1年中连续或累计吸烟半年以上者;高血压的诊断标准参照《中国高血压防治指南2010年修订版》;糖尿病诊断标准参照《中国2 型糖尿病防治指南(2017 年版)》。实验室资料包括:三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、空腹血糖(FPG)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、尿酸(UA)、同型半胱氨酸(Hcy)、胱抑素C(Cys-C)。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差()表示,2 组间比较采用独立样本t检验,非正态分布计量资料采用M(P25,P75)表示,组间比较采用秩和检验;计数资料以例(%)表示,2组间比较采用χ2检验;采用二分类Logistic 回归分析筛选冠脉慢血流的危险因素,绘制ALP、白蛋白诊断CSFP的受试者工作特征(ROC)曲线,并计算曲线下面积(AUC),P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者临床资料比较 与对照组比较,CSFP组男性比例、吸烟比例和UA、ALP水平均升高,白蛋白水平降低(P<0.01);2 组患者年龄、高血压、糖尿病、体质量指数(BMI)、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C、ALT、AST、BUN、Scr、Hcy、Cys-C 差异无统计学意义,见表1。

Tab.1 Comparison of clinical characteristics between two groups表1 2组患者临床特征比较

2.2 CSFP的影响因素分析 以是否发生CSFP为因变量(是=1,否=0),以性别(男=1,女=0)、吸烟(是=1,否=0)、白蛋白、ALP、UA 为自变量行二分类Logistic 回归分析。结果显示:男性、吸烟、高ALP、高UA是CSFP的独立危险因素(P<0.05),白蛋白升高是CSFP的保护性因素(P<0.01),见表2。

Tab.2 Binary Logistic analysis for the affecting factors of CSFP表2 CSFP影响因素的二分类Logistic回归分析

2.3 ROC 曲线及诊断效能分析 ROC 曲线分析结果显示,血清白蛋白诊断CSFP 的ROC 曲线下面积(AUC)为0.824(95%CI:0.764~0.885),以血清白蛋白<46.35 g/L为阳性临界值,其诊断敏感度74%,特异度 82%。ALP 诊断 CSFP 的 AUC 为 0.637(95%CI:0.554~0.721),以ALP>74.71 U/L 为阳性临界值,其诊断敏感度58%,特异度69%。血清白蛋白诊断CSFP 的约登指数(0.56)大于 ALP(0.27),见表3、图1。

Tab.3 Diagnostic values of each index to CSFP表3 各项指标对CSFP的诊断价值

3 讨论

CSFP 在冠状动脉造影患者中的发生率约为1%~7%[7],本研究中3 163 例冠脉造影患者中有73例诊断为CSFP,发生率为2.3%,与报道基本相符。CSFP 可引起心肌缺血,有超过80%的CSFP 的患者在静息或活动时可出现胸闷、胸痛等不适症状[8]。在应激状态下极易引起急性冠脉综合征及恶性心律失常,增加远期发生室性心动过速、室颤、房颤及猝死的风险[9]。目前对于CSFP 的分子机制尚未完全阐明,且诊断手段单一,导致大部分CSFP 患者未能早期诊断及干预治疗。随着对CSFP的深入研究,寻求新的风险标志物及预测因子对早期诊断及干预治疗有重要作用。

Tanriverdi 等[10-11]用血管内超声对 CSFP 患者冠状动脉研究发现,大多数患者冠脉内膜中层弥漫性增厚,但未引起管腔形态的改变,表明早期动脉粥样硬化在CSFP中具有一定作用。ALP是一种金属酶,在人体组织中广泛表达,其作用类似于C反应蛋白,目前被认为是心血管疾病新的炎性介质[12]。血清ALP 水平升高与全身动脉硬化密切有关,升高的血清ALP可通过焦磷酸途径诱导血管钙化及加重动脉硬化程度[13]。Wang 等[14]研究发现,CSFP 患者血清ALP水平较高,ALP水平与TIMI血流分级呈正相关,ALP 水平升高是TIMI 血流分级的唯一独立预测因子。本研究中,CSFP 组较对照组ALP 水平明显升高,且高ALP为CSFP独立危险因素,ALP诊断CSFP的 ROC 曲线 AUC 为 0.637,表明 ALP 可作为 CSFP 独立预测因子,与上述研究基本相一致。而血清白蛋白作为急性时相反应蛋白,除维持血浆渗透压、转运物质等生理功能外,还具有抗氧化的作用,通过不同机制对心血管起保护作用[15]。Djoussé 等[16]研究发现,低白蛋白水平可能增加冠心病发生风险,并增加女性冠心病患者全因死亡率。Cetin等[17]研究显示,血清白蛋白水平与CSFP呈负相关,并通过对比血清白蛋白及hs-CRP 两者ROC 曲线发现,血清白蛋白较hs-CRP 能更好地预测CSFP。在本研究中,CSFP组患者较对照组血清白蛋白水平降低,高白蛋白水平为CSFP 的保护性因素,并且ROC 曲线AUC 为0.824,明显大于ALP,表明血清白蛋白水平较ALP能更好地预测CSFP。

本研究中CSFP 组男性占63.0%,吸烟患者占71.2%,均明显高于对照组,提示CSFP可能与性别及吸烟相关。相关研究表明,CSFP 多发生于吸烟、血脂异常及代谢综合征的男性患者[13,18],与本文研究一致;本研究尚未发现2组患者在血脂、BMI 等方面存在差异。吸烟引起CSFP 的可能机制是导致血管内皮受损,使血管内皮抗氧化能力减弱、微血管痉挛,最终导致血管内皮收缩、舒张功能失衡,引起血流减慢[19]。此外,本研究发现,高尿酸亦为CSFP 的独立危险因素。相关研究认为尿酸产生的过程中伴随着大量氧自由基的生成,这些氧自由基最终通过参与炎症反应过程损伤血管内皮细胞,导致冠脉血流减慢[20]。

综上所述,男性、吸烟、高ALP、高尿酸是CSFP的独立危险因素,高白蛋白是CSFP 的保护性因素。白蛋白、ALP 均具有独立预测CSFP 的价值,血清白蛋白预测CSFP 的价值优于ALP。血清白蛋白、ALP作为一种廉价且易获得的指标,可能成为CSFP有效的预测因子。然而,本研究为单中心小样本研究,在今后的研究中仍需要联合多中心大样本的临床试验来证实两者与CSFP的关系。

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