台州市某医院肾结石单病种住院患者费用结构及影响因素分析

魏梦迪 熊森林 杜天天 陈海啸 朱 峰 徐 雁 钱庆文

1 清华大学医院管理研究院，深圳，518000；2 台州恩泽医疗中心(集团)，台州，318000

随着人口老龄化的加剧和医疗需求结构的优化升级，医疗费用已成为全世界关注的焦点。研究表明医疗费用已经成为我国居民第三大消费支出[1]。单病种付费制度是在掌握大量资料的基础上，对各病种进行成本核算以确定支付价格的定额预付制，不仅可以控制医疗费用的不合理上涨，还可以激励医院采用临床路径规范医疗行为、提高医院管理水平[2]。肾结石作为常见的泌尿系统疾病，正常人群约有10%-15%的患病风险[3]，同时，肾结石患者的糖尿病、高血压等患者的发病风险会极大增加[4]，肾结石的治疗已在全球范围内造成较大的经济及社会成本[5]。在医保机构大力推行单病种付费的大趋势下，对肾结石单病种患者住院费用的影响因素和费用控制策略进行探究具有重要意义。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

以浙江省某三甲医院2016-2017年的肾结石单病种住院患者为研究对象，从医院HIS系统中收集并筛选肾结石住院患者医保费用相关信息。

1.2 研究方法

通过建立数据库，剔除数据不全的病案资料和带有合并症的少数病案资料，共筛选出有效病案数据1132例。

在费用结构方面，将肾结石单病种住院病人医保总费用分为药费、材料费、检查化验费、诊疗诊查费和其他费用五个部分，本研究主要对占比较大的前四部分进行分析；在并发症方面，参考人民卫生出版社第八版《外科学》教科书将住院病人分为有并发症和无并发症两组；并对患者的年龄、住院次数、诊疗小组变量设置哑变量。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0进行统计分析，从人口学特征因素(年龄、性别)、疾病特征因素(术前住院天数、手术个数、住院次数、入院途径、并发症)和管理特征因素(临床路径；诊疗小组)三个方面探究肾结石单病种患者的费用结构及其费用主要影响因素。所采用的分析方法包括统计描述、单因素和多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 样本基本情况

由分析结果可知，1132名肾结石单病种住院患者的年龄结构、性别结构、手术个数、入院途径、住院次数、并发症情况、临床路径入径情况及诊疗小组分布情况具体如表1所示。

将患者的性别、年龄、术前住院天数、并发症、手术个数、入院途径、住院次数、临床路径、诊疗小组分别作为自变量，医疗费用作为因变量进行医疗费用影响因素的单因素分析。结果发现在人口学因素方面，女性患者的医疗费用高于男性患者，且随着年龄的增长，医疗费用有增大趋势；在疾病特征因素方面，患者手术个数越多、住院次数越多、术前住院天数越长(Pearson相关，r=0.522)、有并发症者医疗费用较高，且急诊入院患者医疗费用显著高于门诊入院患者；在管理因素方面，入径的患者较不入者医疗费用低，日间手术组患者明显较其它手术团队患者的医疗费用低。

表1 样本基本情况

2.2 肾结石单病种患者医疗费用的费用结构分析

在1132名肾结石单病种住院患者中，住院总费用均值为20589元，药费均值为4127元，占住院总费用比重20.04%；检查化验费均值为1991元，占住院总费用比重为9.67%；治疗诊查费均值为3275元，占住院总费用比重为15.91%；材料费均值为9562元，占住院总费用比重46.44%；其他费用均值为1634元，占住院总费用比重7.94%。将患者临床特征因素、医院管理因素及患者人口学因素作为自变量，将药费、材料费、检查化验费及治疗诊查费分别作为因变量，探究1132例肾结石患者的费用构成。

表2 药费与材料费的多因素差异分析

表3 检查化验费与治疗诊查费的多因素差异分析

在药费方面，仅并发症因素无影响；在材料费方面，仅性别、年龄因素无影响；在治疗诊查费方面，仅并发症、性别因素无影响；在检查化验费方面，各因变量均有影响(表2、表3)。

2.3 肾结石单病种患者住院费用影响因素多元线性回归分析

将肾结石单病种患者住院费用影响因素单因素分析具有统计学差异的变量性别、年龄、治疗小组、术前住院天数、并发症、手数个数、入院途径、住院次数和临床路径作为自变量，住院费用作为因变量进行多元线性回归分析。由表4可知，年龄3(65岁以上)、医师团队4(日间手术小组)、术前住院天数、并发症、手术个数、入院途径和临床路径进入回归模型，说明年龄、术前住院天数、并发症、手术个数、入院途径、临床路径和医师团队是肾结石单病种患者医疗费用的重要影响因素。R=0.713，R2=0.508。模型F值为88.700，P值<0.001。

表4 住院费用影响因素多元线性回归分析

3 讨论与建议

3.1 肾结石单病种患者费用结构中，材料费和药费占总费用比例较高

本研究结果表明，材料费和药费在肾结石患者医疗费用中占比66.48%，是住院总费用的重要组成部分。在药费方面，除并发症因素外其他因素均存在显著差异，与以往的研究结果一致[6,7]，可能是因为肾结石治疗方法多以输尿管软镜激光碎石、经皮肾输尿管镜治疗及体外超声碎石为主[8]，药物治疗的作用多为术前或术后稳定病情和预防用药。因此是否存在并发症对药费影响不大。在材料费方面，除年龄及性别外，其他因素均存在显著差异，即病人临床特征因素和医院管理因素均会对患者材料费产生影响。在治疗诊查费方面，除并发症和性别外，其他因素均存在显著性差异；在检查化验费方面，各因素均存在显著影响，可能是由于医疗执业环境的恶化使得医生为了提高诊断的准确性和客观性，但凡有异样都会对患者进行检查化验。

据此，本研究建议医院完善相关制度以优化患者费用结构，促使医务人员合理用药及选用耗材。就用药而言，首先医院药品要执行公开、透明的采购计划，从源头上杜绝不合理用药。其次，医院可通过智能审核软件监控医生日常用药情况，对药占比过高、不合理用药的医生建立严格管控措施；就耗材而言，一方面建立医用耗材的信息化监管平台，及时了解医用耗材使用现状，并基于系统数据分析耗材使用的合理性和必要性，及时将分析结果反馈给相关科室以供改善；另一方面建议通过信息平台的构建和数据分析来全面预测每日医用耗材使用量，与信誉良好、配送能力强的公司进行长期合作，通过配送商对科室的定期耗材配送实现医院耗材“零库存”，以提高耗材使用效率和效益。

3.2 肾结石单病种患者住院费用影响因素多样，日间手术和临床路径控费效果显著

本研究结果表明肾结石单病种患者住院费用影响因素从大到小依次为手术个数、日间手术、入院途径、临床路径、并发症、年龄和术前住院天数。手术个数越多，患者住院费用越高，可能是由于多个手术的患者病情更为复杂；急诊入院患者住院费用显著高于门诊入院患者，由于肾结石是慢性疾病，急诊入院患者可能病情急剧变化、更为危重致使住院费用增加；有并发症患者医疗费用显著高于无并发症患者，肾结石病人常伴有肾积水、积脓、脓毒症等并发症从而导致围手术期的诊断、治疗费用明显增加[9]；66岁及以上年龄患者住院费用显著高于其他年龄段患者，随着年龄增长，患者本身身体素质变差，可能使得术前检查、术后监测、预防感染力度增大而增加医疗费用；术前住院天数越长，病人住院费用越高，住院日在很大程度上反映了医疗质量和效率，住院天数的增加直接导致床位费等相关费用增加，从而导致住院总费用增加[10]；日间手术医师团队患者住院费用显著低于其他医师团队患者医疗费用，入径患者医疗费用显著低于未入径患者，可见日间手术和临床路径的实施对提高医疗质量和效率具有重要作用。上述方面本研究与之前研究结果基本一致[11-17]。

据此，本研究首先建议在国内泌尿外科日间手术发展日益成熟的背景下[18]，大力推行肾结石单病种日间手术以提高诊疗效率，合理控制医疗费用。此外医院还应因地制宜地扩大实施临床路径的病种数，提高肾结石单病种的入径率，不断优化诊疗流程，减少路径变异率和退出率[19]。同时，依托医院信息系统，强化病种和科室成本管理，优化内部管理体制，降低疾病诊疗成本和科室运营成本，深入推进现代医院管理体制改革[20]。