圣乔治诺卡菌致义眼台感染1例

周传奇，夏建朴，时东彦

(1.河北省眼科医院检验科，河北邢台 054001；2.河北医科大学第二医院检验科，石家庄 050000)

诺卡菌(Nocardia)是一类革兰染色及弱抗酸染色阳性的需氧放线菌，广泛分布于自然界中，为条件致病菌，免疫功能低下者易感染[1-3]。2019年3月从1份眼部分泌物标本中分离到1株圣乔治诺卡菌(Nocardiacyriacigeorgica)，报道如下。

1 病历摘要

患者，男，5岁，左眼结膜破溃1年，加重1个月。门诊以“左眼义眼台暴露”于2019年3月12日收入院。患者4个月龄时因“左眼视网膜母细胞瘤”在我院行“左眼球摘除+义眼台植入术”，4年前因“左眼结膜瘘管”于我院行“左眼结膜切开探查术”。此次入院查体：T 36.6 ℃，P 122次/min，R 24次/min。右眼视力0.5，右眼前节及眼底检查未见异常；左眼结膜破溃面积大，结膜中央区可见一直径约1.5 cm结膜缺损区，可见后方颗粒状白色义眼台(见图1)，余结膜明显充血。

入院后取眼部分泌物行细菌、真菌培养，先后2次培养结果分别为：诺卡菌生长、诺卡菌与大肠埃希菌混合生长，2次均无真菌生长，并给予复方妥布霉素滴眼液和左氧氟沙星滴眼液滴患眼，4次/d。医生根据细菌培养和药敏试验结果修改用药情况：复方磺胺甲噁唑口服1.5片，2次/d；磺胺醋酰钠滴眼液滴患眼，4次/d；头孢他啶0.5 g，静点2次/d。由于义眼台部位血液循环差，治疗效果不理想，2019年3月23日行“左眼义眼台取出术+左眼结膜囊成形术”，再次留取眼部分泌物行细菌、真菌培养，结果无细菌、真菌生长。2019年3月29日患者病情稳定，准予带药出院。

2 实验室检查

2.1细菌及真菌培养及鉴定 2019年3月12日采集眼部分泌物标本送检。将标本分别接种于血琼脂平板、麦康凯琼脂平板和沙保罗培养基，血琼脂平板、麦康凯琼脂平板置于35 ℃、5%CO2恒温培养箱内进行细菌培养，沙保罗培养基置于28 ℃恒温箱内进行真菌培养。24 h血琼脂平板可见细小菌落，48 h可见白色干燥、粗颗粒状菌落(见图2)；麦康凯琼脂平板48 h未见细菌生长；沙保罗培养基7 d未见真菌生长。革兰染色为细长阳性杆菌，可见分枝菌丝(见图3)，抗酸染色阴性，弱抗酸阳性(见图4)，可疑诺卡菌生长。

由于送检标本未进行直接涂片，和临床沟通后，再次取材送检，2次培养时隔4 d。第二次送检标本较第一次脓液稀薄，涂片革兰染色未发现细菌；标本直接接种血琼脂平板、麦康凯琼脂平板和沙保罗培养基，48 h培养后在血琼脂平板上可见大肠埃希菌和诺卡菌混合生长(见图5)，圆形、湿润、灰白色、边缘不整齐、不透明的大肠埃希菌菌量较少，圆形、凸起、表面绒毛状、石灰白色的诺卡菌菌量相对较多。

革兰阴性菌用法国生物梅里埃公司ATB半自动细菌鉴定分析仪和配套ID32GN鉴定试剂条对此菌进行鉴定，鉴定结果为：大肠埃希菌，ID值99.9%，T值0.92。革兰阳性菌送中日友好医院进行16S rRNA测序，测序引物为：正向引物：5′-AGTTTGATCCTGGCTCAG-3′，反向引物:5′-GGAGGTGATCCAGCCGCA-3′，目的片段长度约1 500 bp。见图6。测序结果在NCBI的GenBank数据库进行BLAST比对(http://www.ncbi.nlm.nih.gov)，显示该序列与Nocardiacyriacigeorgica(KY363801.1)的同源性为99.3%，最终鉴定该诺卡菌为圣乔治诺卡菌(Nocardiacyriacigeorgica)。

2.2药敏试验 大肠埃希菌药敏试验用K-B纸片扩散法，圣乔治诺卡菌药敏试验采用E-test方法，药敏试剂均购自温州康泰生物科技有限公司，参考美国临床和实验室标准化协会(CLSI)标准[4-5]中的折点进行结果判断。大肠埃希菌药敏试验结果：对左氧氟沙星、氯霉素、庆大霉素、妥布霉素耐药，对头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南和美罗培南敏感。圣乔治诺卡菌药敏结果显示该菌株对复方磺胺甲噁唑、米诺环素、庆大霉素和头孢曲松敏感。

3 讨论

国内外已有文献报道在痰液、血液、脑脊液、皮肤脓液等标本中检出诺卡菌[6]，诺卡菌引起角膜炎[7-8]，诺卡菌合并曲霉引起肺部感染[9-10]。本病例为圣乔治诺卡菌合并大肠埃希菌引起的义眼台感染，在临床上极为少见。临床应用口服磺胺类药物后，患者治疗效果不明显，原因为义眼循环差，局部药物浓度未能达到有效范围，增加磺胺醋酰钠滴眼液后效果显著，医生为保险起见摘取义眼台，择期重新植入。此病例感染初期未能及时得到诊治，临床医生经验用药，外加义眼循环差，导致了混合感染的治疗延误，最终保守治疗不成功，摘取了义眼台。第一次培养时未检出大肠埃希菌考虑可能为眼部标本量少，菌量较少，被诺卡菌覆盖。

图1 左眼义眼台脓性分泌物 图2 血琼脂平板培养48 h菌落形态 图3 菌落革兰染色镜下形态(×1 000)

图4 菌落弱抗酸染色镜下形态(×1 000) 图5 大肠埃希菌和诺卡菌混合生长(48 h)

图6 菌株部分测序结果