尿蛋白与血浆白蛋白的比值及血浆TFPI 水平对膜性肾病患者血栓诊断的价值

李梦文， 张艳宁

（1. 锦州医科大学内科学专业， 辽宁 锦州121000； 2. 锦州医科大学北部战区总医院和平分院研究生培养基地肾内科）

膜性肾病（MN） 是一种自身免疫介导的肾小球炎性损伤， 以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积， 伴基底膜均一的、 弥漫性增厚及钉突形成为病理特征。 本病与许多凝血异常和血栓栓塞的明显易感性有关， MN 并发血栓发生率在7.2%～60%之间［1］。 肾小球内的纤维蛋白形成在进行性肾小球损伤中起重要作用［2］， MN 患者比其他肾小球肾炎患者更易发生血栓并发症， 尤其是肾静脉血栓发生率高， 常见的有下肢静脉血栓及肺栓塞， 血栓形成严重影响MN 患者的预后。 目前临床上常用的凝血检查指标， 如活化的部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、 血浆凝血酶原时间 （prothrombin time，PT）、 血小板计数等， 对血液高凝状态诊断的灵敏性和特异性差， 只能作为筛选指标。 D－二聚体虽然对血栓的诊断有较高的灵敏度， 但该指标的阳性结果往往反映机体已经形成血栓， 启动纤溶，无法预测即将发生的血栓。

正常机体由于血浆白蛋白的扩容作用， 使血液保持通畅和正常循环状态， MN 患者因尿中大量丢失蛋白导致低蛋白血症， 可能倾向于与血栓栓塞事件相关， 但是低蛋白血症、 蛋白尿和高凝状态之间的确切联系并不完全清楚［3］， 有研究表明只有蛋白尿与血浆白蛋白的比值是预测血栓栓塞事件的指标［4－5］。 组织因子途径抑制物 （TFPI）是一种天然的外源性凝血途径的抑制剂， 在凝血过程的早期阶段， 凝血酶原酶复合物形成之前血浆TFPI 即参与其中。

本研究将探讨MN 患者的尿蛋白与血浆白蛋白的比值、 TFPI 的变化及其对肾病高凝状态的评估作用， 为肾病血栓并发症的诊断提供更多实验室依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年1 月至2018 年10月北部战区总医院和平分院收治的经肾活检病理诊断为原发性MN 及非MN 的患者共62 例。 纳入标准： （1） 24 h 尿蛋白定量均≥3.5 g， 血浆白蛋白＜40 g／L； （2） 临床资料完整； （3） 年龄＞18 周岁。 排除标准： （1） 患有继发性肾小球肾炎者，如过敏性紫癜肾炎、 乙肝病毒相关性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎； （2） 患有糖尿病肾病者；（3） 患有药物和中毒等因素引起的肾病者； （4）长期应用影响出凝血药物者， 如抗凝药、 抗血小板药， 避孕药及雌激素等； （5） 近期有手术史，长期卧床和制动1 周以上的患者。 共纳入MN 患者40 例， 其中血栓事件发生者9 例； 非MN 患者22例， 包括IgA 肾病 （IgA nephropathy， IgAN） 10例， 局灶节段性肾小球硬化 （focal segmental glomerular sclerosis， FSGS） 5 例， 微小病变性肾小球肾炎（minimal change disease， MCD） 7 例， 血栓事件发生者0 例。 其中血栓组患者入院时即确诊血栓栓塞事件。

1.2 研究方法

1.2.1 观察指标 生化指标： 在未应用抗凝及抗栓药物前， 清晨抽取患者空腹静脉血， 测定血常规、 24 h 尿蛋白定量、 血浆白蛋白、 肌酐、 胆固醇、 低密度脂蛋白、 甘油三酯、 D－二聚体、 PT、APTT、 纤维蛋白原、 血小板计数等。

TFPI： 患者均于清晨空腹抽取静脉血， 采用柠檬酸钠抗凝， 3 000 g 离心10 min 取血浆， 并置于－20 ℃冰箱储存。 双抗体夹心酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay， ELISA） 测定血浆中TFPI 浓度， 试剂采用美国Abcam 人组织因子途径抑制物ELISA 试剂盒， 测定前首先将样本及试剂平衡至室温， 将样本采用50 倍稀释， 严格按照说明书操作。

1.2.2 血栓栓塞事件诊断标准 （1） 临床表现：①肾静脉血栓： 表现为腰痛、 肉眼血尿、 镜下血尿， 也可发生急性肾损伤； ②下肢深静脉血栓：患者表现为下肢肿胀、 压痛、 皮温升高及患侧肢体增粗； ③肺动脉栓塞： 临床表现为胸闷、 胸痛、呼吸困难及咯血。 以上血栓也可不出现临床症状，在常规筛查时发现。 （2） 实验室检查： 对D－二聚体＞1.0 μg／ml 的可疑阳性患者可行进一步影像学检查。 （3） 影像学检查： 所有患者入院均行肾血管彩超检查， 根据患者情况行下肢深静脉血管彩超检查及胸部双螺旋CT 平扫加肺动脉造影检查，由专业的影像科医师进行阅片， 其中肾静脉及下肢静脉血栓者彩超表现为相应血管管腔内回声增强， 无血流信号或出现充盈缺损； 肺栓塞者肺动脉CTA 检查主要表现为血管内充盈缺损或血管完全闭塞等。

1.3 统计学方法 彩用SPSS 20.0 软件进行统计分析， 正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t 检验， 非正态分布的计量资料以中位数（最大值、 最小值） 表示， 采用非参数检验。符合正态分布的连续变量数据采用Pearson 相关分析， 非正态分布数据采用Spearman 相关分析。 应用ROC 曲线比较常用凝血相关指标与尿蛋白与血浆白蛋白的比值及血浆TFPI 水平对血栓形成评估的价值， P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MN 组与非MN 组患者临床资料比较 MN组患者的尿蛋白／血浆白蛋白、 血浆TFPI 水平、胆固醇、 纤维蛋白原及D－二聚体显著高于非MN组， 差异有统计学意义（P＜0.05）； MN 组患者血浆白蛋白、 APTT 显著低于非MN 组患者， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 2 组患者在性别、 年龄、24 h 尿蛋白定量、 甘油三酯、 低密度脂蛋白、 高密度脂蛋白、 PT、 血肌酐、 血小板等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）， 见表1。

表1 MN 组与非MN 组临床资料的比较

2.2 MN 患者血栓组与非血栓组临床资料比较 将MN 患者按照是否发生血栓， 分为血栓组及非血栓组， 比较2 组患者的各项临床指标， 血栓组尿蛋白／血浆白蛋白、 血浆TFPI 水平显著高于非血栓组， 差异有统计学意义（P＜0.05）； 血栓组24 h 尿蛋白定量、 APTT、 纤维蛋白原、 血小板及D－二聚体显著高于非血栓组， 差异有统计学意义（P＜0.05）； 血栓组血浆白蛋白明显低于非血栓组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 2 组患者在性别、 年龄、 胆固醇、 甘油三酯、 低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、 PT、 血肌酐水平等方面比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）， 见表2。

表2 MN 血栓组与非血栓组临床资料的比较

续表2

2.3 血浆TFPI 水平与临床指标的相关性 Pearson 相关分析及Spearman 相关分析显示， 在MN 患者中， 血浆TFPI 水平与血浆白蛋白呈显著负相关， 与24 h 尿蛋白、 尿蛋白／血浆白蛋白、 胆固醇、 低密度脂蛋白、 APTT、 纤维蛋白原、 血小板及D－二聚体呈显著正相关， 与年龄、 甘油三酯、高密度脂蛋白、 PT、 血肌酐无显著相关性， 见表3。

表3 MN 患者血浆TFPI 水平与临床指标的相关关系

2.4 比较相关化验指标对MN 患者血栓的诊断价值 应用ROC 曲线计算相关生化指标对于MN 患者血栓诊断的预测值， 并比较相关指标诊断血栓栓塞事件的价值， 比较其灵敏度、 特异度， 见图1、 表4。

MN 患者的临床指标中对血栓浆塞事件诊断的准确性： D－二聚体＞TFPI＞尿蛋白／血白蛋白＞纤维蛋白原＞24 h 尿蛋白定量＞血浆白蛋白。 尿蛋白／血浆白蛋白对血栓事件的诊断价值优于24 h 尿蛋白定量或血浆白蛋白的单独检测。

3 讨论

血栓栓塞是MN 患者常见的临床并发症， 并严重影响MN 患者的预后。 探讨MN 患者高凝状态的机制以寻找能够及时有效地监测血栓形成的指标是MN 研究的焦点。 本实验旨在研究尿蛋白和血浆白蛋白的比值及血浆TFPI 水平对MN 高凝状态的评估作用， 为临床中预测及早期发现血栓栓塞事件提供实验室依据。

图1 相关指标对MN 患者血栓的诊断价值

表4 相关生化指标对于MN 患者血栓诊断的预测值

本研究通过对照研究MN 与其他病理类型肾病患者各临床指标表明， MN 患者血浆TFPI 水平高于非MN 患者， 血栓患者中该因子水平更高，提示在高凝状态下存在TFPI 反馈性升高， 但其在高凝状态下血浆TFPI 水平的升高， 似乎并不足以抵消TF 水平的增高， 从而使血栓风险增高。 有研究证明肾小球损伤时， 肾小球的微血管内皮细胞、浸润的单核巨噬细胞及血小板是TFPI 的重要来源， 另外TFPI 水平的升高还与肾小球病变本身表达增高有关［6－9］。 表明在MN 患者较非MN 患者可能有更严重的内皮细胞损伤、 炎细胞浸润以及血小板激活导致易形成血栓的高凝状态， 从而使TFPI生成增多。 通过相关性分析发现MN 患者血浆TFPI 水平与血浆白蛋白水平呈明显负相关， 与24 h 尿蛋白、 胆固醇、 纤维蛋白原及血小板等呈正相关， 进一步表明了MN 患者由于较重的免疫炎症损伤导致的大量蛋白尿、 低蛋白血症可能会激活凝血系统并带来一系列的代谢紊乱。 本研究发现血浆TFPI 对MN 患者高凝状态的诊断价值优于24 h 尿蛋白定量、 血浆白蛋白及纤维蛋白原等，表明血浆TFPI 水平对MN 患者血栓形成有一定的诊断价值， 此外， 在体内， TFPI 首先结合并失活凝血因子Ⅹa［10－11］， 其次结合TF／FⅦa 形成四元复合物， 并抑制其对凝血因子Ⅹ和Ⅸ的催化作用，由此可见， 在外源性凝血系统激活形成TF／FⅦa 及活化的凝血因子Ⅹ的同时TFPI 即可与其结合， 形成四元复合物， 参与凝血过程的抑制， 表明该因子在血浆中的水平变化发生在凝血过程的早期阶段， 即凝血酶原酶复合物形成之前， 由此我们推测对MN 患者定期随访监测该因子水平的变化对及时发现MN 患者的高凝状态具有重要的意义。

本研究发现MN 组尿蛋白与血浆白蛋白的比值高于非MN 组， 且血栓组该比值更高， 表明该比值似乎与血栓形成相关， 且进一步研究发现其对血栓事件的诊断价值优于24 h 尿蛋白定量及血浆白蛋白的单独检测， 这与其他研究结果［4－5］一致。 因此， 在MN 患者血栓事件的诊断中， 尿蛋白／血浆白蛋白可能比单独监测尿蛋白定量或血浆白蛋白更有价值。 本研究也证实了纤维蛋白原对血栓的诊断作用。 凝血过程的第三阶段， 在凝血酶的作用下， 纤维蛋白原交联形成纤维蛋白， 在MN 患者， 随着血浆白蛋白的下降， 肝脏在代偿性合成白蛋白的同时纤维蛋白原合成也增加［12］， 从而使患者处于高凝状态。 D－二聚体是交联纤维蛋白的降解产物， 由于凝血和纤维蛋白溶解的同时激活， 在急性凝血发生时血浆中的D－二聚体水平升高。 本研究也证明了D－二聚体在血栓诊断中的价值， 但与血浆TFPI 相比， 该因子出现阳性结果已有一定量的血栓形成， 无法预见MN 的高凝状态， 且干扰因素较多， 但对于MN 患者常规检测D－二聚体水平对血栓事件的诊断特别是排除诊断仍具有重要意义。 MN 患者APTT 短于非MN 患者，MN 血栓组该指标较非血栓组延长， 但均在正常范围内。 APTT 反映内源性凝血通常较正常值延长10 s以上有意义， 故其对临床中MN 患者血栓诊断意义不大。

综上所述， 监测MN 患者TFPI 水平对血栓栓塞事件有一定的诊断价值， 而且在凝血过程的启动阶段该因子即参与其中， 因此我们推测监测血浆TFPI 水平的变化对高凝状态有一定的预测作用； 监测尿蛋白与血浆白蛋白的比值比单独监测尿蛋白定量或血浆白蛋白对血栓诊断的价值更高。