早期良肢位摆放对脑卒中偏瘫患者肢体功能康复影响的Meta 分析

余艳

（遵义市第一人民医院神经内科， 贵州 遵义563000）

脑卒中是中老年人的常见病以及多发病， 同时也是目前人类疾病死亡的三大原因之一， 脑卒中常急性发作， 大多数患者经治疗后常留有不同程度的功能障碍， 其中偏瘫最为常见［1］， 从而进一步影响患者的日常生活能力及生活质量， 给社会和家庭带来一定的负担。 以往脑卒中的早期护理措施以常规护理模式为主， 虽然也会注意到患者患肢的功能位摆放， 但在缺乏专业人士指导的条件下， 常忽略了早期良肢位设计和实施的重要环节。 有研究显示， 早期良肢位摆放可有效促进肢体功能的恢复， 减轻功能障碍， 降低医疗护理成本［2］。 但是单个研究试验样本量较少， 对指导临床实践尚缺乏可靠证据。 因此， 本研究通过收集有关早期良肢位摆放对脑卒中偏瘫患者肢体功能康复影响的随机对照研究， 采用Meta 分析方法进行分析， 以期为临床护理提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准： （1） 研究设计类型： 随机对照试验； （2） 研究对象： 均符合脑卒中偏瘫患者相关诊断标准； （3） 干预措施： 原始研究报道对照组实施常规治疗、 护理或康复训练， 试验组在对照组基础上给予良肢位摆放； 且对照组与试验组患者的年龄、 性别、 病情等基础资料具有可比性， 干预前2 组在观察指标上差异无统计学意义； （4） 研究指标： ①肢体运动功能评分（Fugl－Meyer 评分， 评分越高表明患侧肢体恢复情况越好）， ②日常生活能力评分（Barthel 指数评分， 评分越高表明能力恢复越好）， ③肢体功能恢复有效率（Ashworth 量表评测）。

排除标准： （1） 非中英文文献； （2） 会议资料、 重复发表的研究； （3） 资料不全， 无法提取相关数据的研究。

1.2 文献检索 运用主题词与自由词相结合的方式进行检索； 中文以脑卒中、 偏瘫、 良肢位摆放、肢体功能为检索词， 检索CNKI、 维普和万方数据库； 英文以Stroke、 Cerebral apoplexy、 Hemiplegia、Normal limb position、 Limb function 为检索词， 检索PubMed、 ScienceDicrect、 The Cochrane Library。检索发表的与本研究相关的临床研究， 检索时限均从建库至2018 年4 月。

1.3 文献筛选过程 由2 位研究者分别对原始研究进行独立筛选， 阅读标题、 摘要及全文， 判断是否符合纳入标准。 提取资料并进行交叉核对， 如果意见不统一， 则征求第三方的意见并讨论解决，且从符合纳入标准的原始文献中提取与本研究相关的研究内容。

1.4 文献质量评价 根据研究设计类型选择质量评价表， 符合纳入标准的文献均使用Jadad 量表进行文献质量评价， 该量表从最差的0 分到最高的5分， ≤2 分者为低质量临床试验， ＞2 分者为高质量临床试验。

1.5 统计学方法 采用Stata 12.0 软件进行Meta分析。 通过卡方检验判断各研究间是否存在异质性， 显著性水平设置为α ＝0.05， 同时利用I2对异质性进行定量分析， 若P≥0.1 或I2≤50%， 则研究间同质性较好， 用固定效应模型分析； 否则研究间异质性高， 用随机效应模型分析。 计量资料指标采用标准化均数差（SMD） 及其95%可信区间（CI） 表示； 计数资料指标采用OR 值及其95%CI 表示。 采用漏斗图定性分析本次研究的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选基本信息及质量评分结果 通过主题词与自由词联合检索， 最初检索到文献654 篇，经逐层筛选后， 最后满足纳入标准的文献有13 篇（均为中文文献）， 共2 255 例患者（对照组1 102例， 试验组1 153 例）。 文献筛选流程见图1， 纳入研究的一般资料及质量评分结果见表1。

图1 文献筛选流程

表1 纳入研究一般资料

续表1

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 肢体运动功能评分 共有5 项研究使用Fugl－Meyer量表对患者肢体运动功能进行评分， 其分析结果显示试验组肢体运动功能评分高于对照组， 差异有统计学意义 （SMD ＝0.95， 95%CI：0.78～1.11， P＜0.01）； 按照评估时间（以3 个月为界限） 进行分组分析， 分组后异质性未见明显变化， 且各组间差异有统计学意义， 见图2。

图2 早期良肢位摆放对患者肢体运动功能的影响

2.2.2 日常生活能力评分 共有8 项研究使用Barthel指数对患者日常生活能力进行评分， 其分析结果显示试验组日常生活能力评分高于对照组，差异有统计学意义（SMD ＝0.73， 95%CI： 0.49 ～0.97， P＜0.01）； 按照评估时间（以3 个月为界限） 进行分组分析， 分组后异质性未见明显变化，且各组间差异有统计学意义， 见图3。

图3 早期良肢位摆放对患者日常生活能力的影响

2.2.3 肢体功能恢复有效率 共有6 项研究使用Ashworth 量表对患者肢体功能恢复情况进行评测，其分析结果显示试验组肢体功能恢复程度高于对照组， 差异有统计学意义 （OR ＝4.12， 95%CI：2.41～7.04， P＜0.01）， 见图4。

图4 早期良肢位摆放对患者肢体功能恢复程度的影响

2.2.4 敏感性分析与发表偏倚 逐一剔除单个研究进行分析， 显示分析前后其结果未发生明显改变， 提示本次研究结果稳定性较好。

肢体运动功能评分指标的漏斗图提示不存在明显发表偏倚，而日常生活能力及肢体功能恢复有效率指标的图形提示存在一定的发表偏倚。 见图5、 6、 7。

图5 对肢体运动功能评分的漏斗图分析

图7 对肢体功能恢复程度的漏斗图分析

3 讨论

以往临床上对早期脑卒中偏瘫往往是药物治疗， 但这并不能有效改善患者的肢体功能， 肢体功能障碍会给患者的日常生活造成严重的不便，所以临床护理中急需一种可改善偏瘫患者肢体功能障碍的方法［7］。 早期良肢位摆放是一种早期介入治疗的护理方式， 其良肢位的设计及摆放主要是通过静止性的反射抑制以及长久性的控制等方式去有效缓和异常的运动模式， 从而使运动分离得到改善［15］。 近年来， 有关良肢位摆放对脑卒中偏瘫患者早期康复效果的影响已有不少研究。2015 年王丽英等［16］Meta 分析显示， 早期给予良肢位摆放能有效促进患者肢体功能的恢复， 降低并发症的发生， 但作者仅纳入9 个RCT 研究， 且未见到明确的评估指标， 如肢体运动功能评分（Fugl－Meyer 评分）、 日常生活能力评分（Barthel 指数评分） 和肢体功能恢复有效率（Ashworth 量表评测）， 可见其结果的准确性尚有不足。 因此， 本研究将针对更加明确的评估指标来评价早期良肢位摆放对脑卒中偏瘫患者肢体功能康复的影响。

图6 对日常生活能力评分的漏斗图分析

本研究结果显示， 试验组实施早期良肢位摆放的肢体运动功能评分、 日常生活能力评分以及肢体功能恢复有效率均明显高于对照组 （P ＜0.01）， 说明对脑卒中偏瘫患者早期实施良肢位摆放及正确治疗与康复训练， 有助于改善患者的肢体运动功能， 促进肌力恢复， 提高日常生活能力。按照评估时间（以3 个月为界限） 进行分组分析，其中肢体功能恢复指标由于分组后文献量小于2篇， 不进行亚组分析， 其余指标分析结果显示：各指标分组后异质性未见明显变化， 且各组间差异具有统计学意义。 敏感性分析显示结果并未出现明显变化， 提示本次研究结果稳定性较好。 漏斗图显示日常生活能力评分及肢体功能恢复指标的图形提示存在一定的发表偏倚， 其可能原因是阴性结果的文章发表困难， 建议研究者以后除了发表阳性结果文章， 研究为阴性结果也要发表。

本研究存在的局限性： （1） 纳入文献低质量研究较多， 一定程度上可能降低研究结果的可信度； （2） 研究仅有中文文献纳入， 可能存在一定的选择性偏倚； （3） 由于原始研究各量表评估时间不一致， 结果准确性可能受到一定程度影响。因此， 基于以上局限性， 其结论还需更多大样本、高质量、 前瞻性临床研究， 来进一步验证上述发现， 以更好地确定其在临床护理中的价值。