纳米银敷料在伤口护理中的应用现状

陈炜琳，马红梅

（武汉大学人民医院,湖北 430060）

随着社会的发展和人民生活水平的提高，人类疾病谱发生了巨大变化，创伤已成为我国第4 位死因。伤口预防和护理是目前我国伤口护理工作的重点[1]。湿性愈合理论的发展及研究人员对伤口愈合研究不断深入使人们认识到使用敷料的目的不仅是覆盖伤口，还要帮助伤口愈合，创造促进伤口愈合的最佳环境[2]。为更好地达到这一目的，新材料被不断应用于创面修复中，而纳米材料也越来越受到人们关注。近年来，国内伤口专科护理迅速发展，临床上纳米银敷料应用越来越广泛，相关效果研究也不断增多。其中，国外在纳米银敷料安全性、与其他银敷料的比较以及如何提高纳米银敷料抗菌活性等方面研究较多[3-5]。本研究综述了纳米银敷料在伤口护理中的应用研究进展，旨在为提高护理人员伤口护理的科学性提供依据。

1 纳米银敷料的结构及特性

银是一种亮白色金属，可杀灭细菌、真菌和霉菌[6]，因此被广泛用于促进伤口愈合，防止感染，净化水质及保存食物等方面[7]。作为抗菌材料，含银敷料的应用具有悠久历史，中国古代医学家李时珍在《本草纲目》中便指出“银屑，安五脏，定心神，止惊悸，除邪气，久服可轻身”[8]。

纳米银敷料是将纳米技术与银的抗菌特性相结合，利用纳米技术将纳米银粒子加入医用常规敷料研制的新型广谱抗菌银离子敷料[6]。目前临床上使用的纳米银敷料主要是英国施乐辉公司（Smith＆Nephew）的爱银康[9]，它由3 层结构组成，上下2 层为覆盖纳米级银离子纳米晶体的聚亚胺脂薄膜，中间层为核心吸收层[10]。爱银康需要在湿润环境下发挥杀菌疗效，其有效成分为纳米银离子，起效时间30 min，抗菌持久,为3～7 d，适应证主要是作为抗菌敷料用于各种感染性伤口，如压疮、静脉溃疡、糖尿病性溃疡、大面积烧伤后的残余创面，也可用于预防伤口感染[9]。此外，爱可欣[11]、纳米烧烫伤贴[12]等纳米银敷料也在临床广泛使用，其作用与敷料中的纳米银粒子有关。研究表明：纳米银敷料除良好的抗菌性能外，也不易产生化学耐药性，还具有很强的黏附性，有较好的帖服性[12]。就纳米银敷料的安全性来说，虽然很多研究并未出现使用纳米银敷料后的不良反应[13]，但银的毒性不能忽视，如烧伤病人使用纳米银敷料后，体内部分器官会有不同程度银残留[14]。因此，对长期使用纳米银敷料的安全性尚无定论，还需研究者进一步研究予以验证。

2 纳米银的抗菌作用

纳米颗粒具有广谱抗菌作用，且能最大限度地减少药物不良反应，不易引发微生物耐药性，被认为是“有前途”的传统抗生素替代品。而纳米银对近650 种微生物有广泛抑制作用，且对抗生素耐药菌有抑制作用，故引起了人们的广泛关注[15]。研究显示：纳米银抗菌特性比较突出的原因之一在于其具有量子效应、小尺寸效应和极大的比表面积[16]；同时，纳米银的抗菌作用和它的颗粒大小也有关，颗粒直径越小，其表面积和体积的比值就会越大，进而银离子和感染组织及细菌等微生物的接触面积就越大，抗菌能力亦会增强，其在临床中的抗菌疗效一般要高于其他普通银离子抗菌制剂[17]。Rajendran 等[18]进一步对纳米银的抗菌机制进行研究，发现纳米银抗菌作用可能与以下原因有关：①纳米银可以破坏细菌的脱氧核糖核酸（DNA），促使细菌DNA 在核区浓缩，进而使其在体内的降解增加；②纳米银可以破坏细菌蛋白，其小尺寸效应可以使其进入细菌并与细菌内蛋白的巯基结合，破坏一些含巯基基团的酶；③纳米银可以与细胞壁的肽聚糖和质膜作用，产生更多的包膜蛋白前体，进而损伤细胞膜；④纳米银可以中断细胞信号转导；⑤纳米银可以破坏活性氧自由基。

需要注意的是：纳米颗粒抗菌作用虽然显著，但纳米银颗粒易失去稳定性或发生聚集，从而影响其抗菌活性，故研究人员需积极寻求方法以提高纳米银的抗菌活性[19]。此外，随着纳米技术的进步，研究人员还应继续提高纳米银的抗菌性能，降低纳米银的最低抑制浓度，减少纳米银在伤口愈合过程中可能发生的干扰，使纳米银相关抗菌产品拥有更突出的性能，产生更优的疗效[15]。

3 纳米银敷料与其他银制敷料的比较

临床上会使用不同类型的银离子敷料，它们的构成和特性各不相同，而纳米银敷料因其纳米特性拥有一般银离子敷料无法比拟的优势[20]。目前国内临床常用的银离子敷料产品的结构、特性、适应证比较见表1。

表1 国内临床常用的银离子敷料

4 纳米银敷料的临床适用性

如今，纳米银敷料在伤口治疗和护理中被广泛应用，临床工作者将其与传统敷料、新型敷料、生物活性敷料以及其他银离子敷料进行比较，发现纳米银敷料在不同类型伤口中也存在一定适用性。如在慢性伤口中，主要适用于Ⅱ～Ⅳ期压疮、糖尿病足溃疡、下肢静脉溃疡；在感染性伤口中，主要适用于急性白血病病人Ⅲ度肛周感染、预防导管相关性血流感染；在烧烫伤伤口中，主要适用于大面积深度烧伤残余创面、创面植皮、海战火器伤、肿瘤病人急性放射性皮肤损伤；在外科手术切口中，主要适用于泌尿外科、肛肠外科、头颈外科、妇产科手术伤口；在咬伤中，主要适用于犬咬伤伤口；在冻伤中，主要适用于局部冻伤创面。

4.1 压疮 压疮是指皮肤和（或）皮下组织的局限性损伤，以骨隆突部位常见，一般是由压力、摩擦力或剪切力所引起[21]。敷料的应用被认为是压疮护理的重要组成部分之一。临床上选择敷料时，必须将伤口创面情况、伤口周围皮肤情况以及压疮病人的护理目标考虑在内。纳米银敷料在压疮伤口中能有效防止创口粘连，其渗透性较强，通透性较好，在促进血管增生方面有一定作用[22]，常被用于压疮Ⅲ期感染伤口。Zakizadeh等[23]比较纳米银敷料和苯妥英乳膏（传统敷料）对Ⅱ期及以上压疮愈合过程的影响，发现选用两种敷料的病人伤口面积、渗出液量和平均愈合时间差异有统计学意义，说明纳米银敷料在管理压力性溃疡伤口方面具有有效性。石萍等[24]应用纳米银敷料治疗、护理Ⅲ期压疮，结果显示：纳米银敷料能够有效抑制细菌，减少感染，缩短压疮愈合时间，降低病人住院费用。

4.2 烧伤 烧伤创面渗出液较多，易成为细菌侵蚀的培养皿，如何促进创面修复，减少创面菌群数量，是烧伤创面治疗的关键。纳米银具有抗菌活性及抗炎、促进伤口愈合的作用，能够抑制局部或全身炎症，调节细胞因子水平，促进角质形成细胞增殖、迁移，促进伤口闭合、成纤维细胞分化成肌细胞，有利于伤口收缩和减少瘢痕。Nherera 等[25]对纳米银敷料、含银水纤维敷料和含银泡沫敷料在局部烧伤治疗中的效果进行系统评价，发现选用纳米银敷料的病人与选用含银水纤维敷料的病人比较，住院时间缩短（P=0.027），与选用含银泡沫敷料的病人比较，愈合时间缩短（P=0.0328），说明纳米银介导的银传递系统对迅速控制感染较为有效，纳米银在治疗具有高感染风险的混合性烧伤病人方面可提供临床和经济效益。牛丽等[26]采用纳米银敷料和传统碘伏敷料对烧伤病人进行护理，发现纳米银抑菌效果显著，同时该研究还发现，纳米颗粒具有较强的渗透性，并能产生热效应，有利于改善局部微循环，促进创面新鲜组织生长，缩短创面愈合时间。烧伤创面由于渗出液、各类细菌感染等，容易产生恶臭味，给病人和家属带来痛苦[27]。Fries 等[28]发现在战火中受伤士兵的外渗伤口中应用纳米银敷料比普通纱布更能减少恶臭味（P=0.002）。此外，部分研究者开始考虑将纳米银作为紫外线和放射治疗增敏剂，关注其对免疫系统的影响[29]。还有部分研究者将纳米银敷料与纳米支架结合，释放生物活性药物，发现其在创伤后功能性皮肤重建方面拥有巨大发展潜力[30]。

4.3 糖尿病足溃疡 糖尿病足是糖尿病病人常见慢性并发症，最常见的前兆之一是周围神经病变，表现为四肢周围神经受损，而感觉丧失会损害病人对压力或疼痛的感知能力，加上糖尿病病人血液循环不良，愈合能力受损，极易发生溃疡[31]。Gupta 等[32]对两组糖尿病足溃疡病人分别应用纳米银敷料和标准生理盐水敷料进行干预，两组敷料均2 d 或3 d 更换1 次，两组病人均接受伤口支持性照护和常规糖尿病护理，结果显示：纳米银敷料组的伤口分泌物由脓性转为浆液性的速度更快，肉芽组织形成及肉芽脱落情况更好；纳米银敷料组创面完全愈合率达66.7%，疗效优于标准生理盐水敷料组（33.3%）。应用纳米银敷料的创面完全愈合率较高，与Tsang 等[33]的研究结果一致，这使纳米银敷料与传统敷料相比，在糖尿病足溃疡治疗上更具优势。李华[34]应用纳米银敷料护理糖尿病足病人，并与无菌脱脂纱布护理进行比较，疗效显著且病人足部疼痛减轻，可能与银离子能阻断疼痛传导和减少致痛物质释放有关。

4.4 其他慢性伤口 慢性伤口是伤情复杂，无法按照正常、有序、及时的过程修复，且修复后不能恢复正常解剖结构和功能的伤口，其特点是持续时间在1 个月以上，易发生感染，易形成细菌生物膜而久治难愈[35]。纳米银敷料可在慢性伤口的治疗和护理中抑制细菌生长及其生物膜形成，但其长期（14 d 以上）使用的安全性和有效性尚缺乏循证证据[36]。李季春[37]使用生理盐水和过氧化氢交替冲洗慢性伤口，使用无菌纱布保护创面，干纱布擦净创面周围皮肤后去除无菌纱布，根据创面深浅程度选择合适尺寸的纳米银敷料覆盖于创口，若伤口较深，则将纳米银敷料用无菌纱布包裹，适当填充创面深处，结果显示：不同慢性伤口创面面积均减小，但纳米银敷料比传统换药价格高，临床推广存在一定难度。而Steffi 等[38]应用纳米银敷料对淋巴瘤并发慢性真菌感染伤口进行伤口管理，将纳米银敷料放于创面上，不考虑创面侧面，用蒸馏水湿润，然后用无菌纱布覆盖，3 d 更换1 次，2 个月后病人伤口收缩、闭合。说明在现阶段，控制真菌创面的治疗手段主要是放疗、激光、激素治疗和化疗的背景下，纳米银敷料也可以被考虑用于慢性真菌性伤口的管理，相对常规手段，其成本效益显著，且能够减少伤口感染及换药的频率，减轻癌性伤口疼痛程度。治愈慢性伤口是临床工作者面临的一大挑战，为此，有研究者尝试将新材料、新技术应用于慢性伤口护理中，如采用负压联合纳米银敷料等方式进行干预，发现负压和纳米银敷料联合使用比单纯负压治疗效国更好、更安全[37,39]。

5 小结

伤口的治疗和护理工作十分复杂，各种敷料由于工艺和原材料不同而特点各异，目前，还没有一种敷料适用于所有类型伤口，也没有一种敷料可以一成不变地适用于同一伤口的不同愈合时期，临床上选择敷料时应综合考虑病人全身情况和伤口局部情况，并根据实际情况随时调整敷料，以期达到最佳的愈合效果，尽可能缩短伤口愈合时间[40]。已有证据表明，纳米银敷料在促进愈合速度、控制高风险感染等方面更具优势，且可能有助于解决伤口护理中抗生素耐药问题[41]。随着纳米技术不断发展，未来将会有更多新型的、疗效更好的伤口敷料产生，更需要注意减小经过处理的纳米材料对人体健康的负面影响[42]。