断指再植术后再植指TAM 恢复情况的影响因素

朱琳怡，傅育红，毛雷音，高丽婷

（无锡市第九人民医院,江苏214062）

断指再植术为综合性、高精细度的创伤外科手术[1]。随着显微外科技术的发展，断指再植成功率明显提高[2]。临床开展断指再植术的最终目的不仅包括断指成活，还包括修复再植指的肌腱、血管、神经，良好地固定关节和骨，最大限度地恢复再植指功能[3]。而再植术后制动时间长，缺乏系统的康复锻炼，术后再植指普遍存在水肿、肌腱粘连、瘢痕、关节僵硬、肌肉萎缩等问题，是干扰再植指功能恢复的重要因素[4]。为此，本研究通过回顾我院2015 年—2017 年的250 例再植指成活病人的临床资料，分析病人再植指总主动活动度评价法（TAM）结果存在差异的原因，以期为促进再植指功能的全面恢复提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 纳入及排除标准 选取2015 年12 月—2017 年12 月我院成功行断指再植术的250 例病人进行再植指运动功能回访，测定TAM，随访时间为术后半年。纳入标准：①病人再植指完全离断行断指再植术；②单指离断；③年龄18～60 岁；④为同组医生手术；⑤临床用药无差异；⑥病人病历资料完整，知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①具有智力缺陷或意识障碍者；②患有精神疾病或存在残疾；③有特殊疾病史；④患有严重心、肝、肾重要脏器功能不全；⑤离断指体严重破坏。

1.1.2 手术方法 待病人臂丛神经阻滞麻醉后，在止血带下修剪失活组织；清创完毕，对断指两端进行骨骼短缩，克氏针固定，调整伸屈指肌腱张力并吻合；在显微镜下行血管、神经吻合术，近端指固有动脉直接与远端指固有动脉吻合，同时修复指固有神经，吻合手指背侧相应静脉后完成静脉回流，皮肤缝合，术后石膏托固定。若指动脉缺损，取前臂浅静脉移植桥接；肌腱、神经缺损则行旷置，二期行肌腱、神经转位或移植；关节面损伤断指再植病人将指间关节融合于屈指20～30°，如条件允许则采用保留指间关节的再植方法，尽量保留关节，缝合韧带、修复掌板，掌指关节损伤病人也可采取足趾关节移植来修复关节[5-6]；肌腱粘连病人进行肌腱松解术。

1.1.3 分组方法 采用美国手外科学会推荐的TAM评定病人手部关节活动范围并进行分组。测量要求：测量时病人端坐于椅子上，上臂垂直于地面，前臂水平位，手腕保持中立位。测量者指导病人主动屈曲再植指掌指关节、近侧指间关节、远侧指间关节，对其所能达到的最大活动范围进行测量；之后手腕保持背伸位，测量者固定住手腕，嘱病人主动伸直再植指到最大范围后进行测量。为减少误差，测量者定为同一人，每次测量使用同一测量仪，测量仪两臂分别平行放置于测量关节的两侧指骨的侧方中线位置，测量仪的顶角正对测量关节[7]。角度评定方法：使用Baseline 量角器分别测量病人再植指掌指关节、近节指间关节、远节指间关节活动范围，将各关节屈曲度之和减去各关节主动伸直受限之和，即为该手指的TAM，各关节伸直以0°为准，过伸部分不计。优：再植指可以正常活动，患侧手指关节的活动度大于220°；良：患侧手指的关节活动度为200～220°；可：患侧手指关节活动度为180～200°；差：未达到上述标准甚或恶化。优良率=优例数+良例数/本组例数×100%[8-10]。

最终TAM＞220°组（优）共纳入117 例，其中男82例，女35 例，年龄18～43（30.85±6.60）岁；TAM 200～220°组（良）共纳入94例，其中男65例，女29例，年龄22～52（38.71±8.00）岁；TAM＜200°组（可或差）共纳入39例，其中男24例，女15例，年龄23～59（43.00±9.40）岁。

1.2 调查方法 研究者调取研究对象病历资料，对年龄、性别、离断平面、保存方式、损伤机制、暴露时间、损伤手指、关节面损伤、肌腱粘连情况进行统计。

1.3 统计学方法 采用EpiData 软件录入数据，建立数据库，采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。定量资料采用均数±标准差（）描述，组间及组内比较采用方差分析；计数资料采用频数描述，组间比较采用χ2检验。采用Logistic 回归分析，OR 值等于1 表示该因素对疾病的发生不起作用，OR 值＞1 表示该因素是危险因素，OR 值＜1 表示该因素是保护因素。采用双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 断指再植术后病人TAM 差异性恢复的单因素分析（见表1）

表1 断指再植术后病人TAM 差异性恢复的单因素分析 单位：例

2.2 断指再植术后TAM 差异性恢复影响因素多元线性回归分析 选取3 组病人差异有统计学意义的指标进行多因素回归分析，探讨各相关因素与病人断指再植术后手指TAM 差异性恢复的相关性。由于TAM 为连续变量，根据活动度设定区间，将应变量转换成3 分类（优、良、可或差）进行有序多分类Logistic回归分析。变量赋值情况见表2。Logistic 分析结果显示：年龄、离断平面、损伤机制、关节面损伤、肌腱粘连是断指再植术后TAM 值差异性恢复的影响因素，断指再植术后手指TAM 差异性恢复影响因素多元线性回归分析见表3。

表2 变量赋值情况

表3 断指再植术后手指TAM 差异性恢复影响因素多元线性回归分析

3 讨论

3.1 年龄对断指再植术后再植指TAM 恢复的影响本研究证实年龄是影响断指再植术后再植指TAM恢复的因素，这一结论与Smahel 等[11-13]的系列研究结果相似。指间关节周围存在许多腱性结构，随着年龄增长，这些腱性结构会发生退变或挛缩，导致组织延展性下降和部分关节活动功能丧失[14]。同时，老年人常伴骨质疏松、关节炎和肌肉无力，这些因素也会影响关节活动[15]。提示在护理人员评判再植指活动度时要考虑年龄因素，在手外科临床工作中需采取更为确切的评判标准推测再植指运动功能恢复情况。

3.2 保存方式对断指再植术后再植指TAM 恢复的影响 本研究单因素分析结果显示：不同断指保存方式的病人再植指TAM 恢复情况不同（P＜0.05），但多因素Logistic 回归分析显示差异无统计学意义（P＞0.05），可能和样本量不足或自变量间存在一定的共线性有关。指体离断后组织缺血缺氧，细胞受损，进行性损害，容易导致再植指体功能障碍，对此，何旭等[16]提出离断指体需置于4 ℃冷藏保存，并在6～12 h 进行再植手术。我院为有效提高断指再植成功率，促进再植指术后功能恢复，发明了断指保存急救包，其以瞬冷冰袋为冷源3 s 快速制冷，与传统方法相比降低了运输过程中渗漏引起污染的风险，可以为离断指体提供快速、便捷、规范的保存方法。

3.3 离断平面对断指再植术后再植指TAM 恢复的影响 离断平面是再植指TAM 恢复的影响因素。手指离断平面越靠近近端，血管口径越粗，血管吻合后血液越容易流通，而末节血管由于管径较细，断指再植血管危象发生率较高[17]。值得注意的是，虽然近节指体离断要较中节或远节离断病人再植成功率高，但对掌指关节、近节指间关节、远节指间关节活动均有影响；而中节指体离断仅对近节指尖关节、远节指间关节活动有影响，远节指体离断只对远节指间关节活动有影响。

3.4 损伤机制对断指再植术后再植指TAM 恢复的影响 撕脱伤多伴有肌腱、神经、血管的逆行撕脱，虽可进行移植或转位修复，但预后较差；压砸伤肌腱、血管、神经损伤程度较轻，但离断指体可有较严重的碾压伤，不利于修复及指功能恢复；切割伤断面整齐，肌腱、血管、神经损伤轻，通常无缺损，再植成功率高，指功能恢复快[18]。研究结果说明病人本身的伤情影响着断指再植的成功率及指体恢复情况。在临床手功能恢复评估时应考虑此因素。

3.5 关节面损伤对断指再植术后再植指TAM 恢复的影响 手指离断时关节面损伤势必造成指关节破坏，严重影响再植指的关节活动功能[19]。再植手术时行指间关节融合，会使关节失去活动功能；而关节成型及足趾关节移植修复指间关节也会影响术后关节活动功能；另外，关节面离断发生后，受损伤、出血影响，关节囊会产生瘢痕、硬化、粘连、挛缩等，造成关节活动受限。故关节面损伤的断指再植病人需重视术后早期系统的康复治疗，必要时行关节松动术以促进再植指体运动功能恢复。

3.6 肌腱粘连对断指再植术后再植指TAM 恢复的影响 断指再植术后肌腱粘连是产生手关节活动受限的重要原因。肌腱粘连后影响手功能恢复，需行粘连松解术，二次手术增加病人痛苦，提高住院费用，更延长病人的有效康复时间。邓惠文等[20]研究表明，如果修复的肌腱在腱鞘内有3～5 mm 滑动，就能有效防止粘连，同时，早期活动也能够促进肌腱内源性愈合。为了最大限度提高TAM 值，恢复再植指功能，需在早期功能锻炼的黄金时期（术后3 d 至4 周）鼓励病人在支具保护下进行安全范围内的主动活动和被动活动，防止肌腱粘连，恢复指间关节活动能力。