品管圈活动对护理人员针刺伤干预效果的Meta 分析

谢瑞怡，戴新娟，支梦伟

（1.南京中医药大学护理学院,江苏 210023；2.南京中医药大学附属医院）

针刺伤指由注射针头、缝合针、各种穿刺针、手术刀片等医疗利器造成的皮肤深层破损和出血意外伤害[1]。护理人员是发生针刺伤并感染经血液传播疾病的高危职业群体[2]。品管圈全称品质管理圈(quality control circle,QCC)，是由日本石川馨博士于1962 年创立的一种运用群体智慧、集体力量、团队精神的改进程序[3],是由相同、相近或互补性质工作场所的人们自动、自发组成数人一圈的活动团队,通过全体合作、集思广益,按照一定活动程序,运用科学的统计工具及品管手法来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题的活动[4]。目前，品管圈已被应用于减少针刺伤职业暴露，但由于各研究差异较大，给临床参考带来了困难。因此，有必要将品管圈活动对针刺伤的影响进行系统化探讨，从而为提高护理人员的职业安全防护水平提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型 半随机对照试验。

1.1.2 研究对象 临床注册护士。

1.1.3 干预措施 采用品管圈活动。

1.1.4 结局指标 主要结局指标：针刺伤发生率、未按流程处理及报告率。次要结局指标：护理人员综合能力。

1.1.5 排除标准 ①研究类型为综述、质性研究、个案报道、经验总结等文献；②重复发表、信息不全、数据不可靠或通过各种方法无法获得全文的文献；③非中英文文献。

1.2 检索策略 首先，在the Cochrane Library 和JBI Library 检索是否有相关系统评价；其次通过检索PubMed、EMbase、Web of Science 英文数据库及中国知网（CNKI）、维普（VIP）、万方数据库（WanFang Data）、中国生物医学文献数据库（CBM）等中文数据库，获取相关文献。检索时间定为建库至2018 年5 月30日。检索词采用主题词与自由词相结合的方式。英文检索式：(((qcc) OR quality circle) OR quality control circle) AND ((((occupation exposure) OR sharps injuries)OR needlestick injuries) OR needle stick injury)。中文检索式：品管圈AND（职业暴露OR 针刺伤OR 锐器伤）。

1.3 文献筛选和资料提取 剔除重复文献后，2 名研究者分别独立按照纳入及排除标准阅读文题和摘要进行初筛，再进一步阅读全文进行复筛。对纳入文献用统一表格独立提取资料，资料包括研究作者和年份、样本量、干预对象、干预时间、干预措施、结局指标。筛选与提取过程中如遇分歧讨论解决，必要时与第3 名研究者讨论。

1.4 质量评价 由2 名经过循证培训的研究人员按照澳大利亚Joanna Briggs 循证卫生保健中心(Joanna Briggs Institute,JBI)质量评价标准［5］对纳入的文献进行独立评价。评价标准包括：①研究目的、立题依据是否明确；②样本入选、分组、纳排标准是否清晰；③是否对研究对象和结果测评者实施盲法；④基线是否具有可比性；⑤是否描述样本流失情况？样本流失是否纳入分析；⑥是否采用相同方法对各组研究对象进行测评；⑦是否描述评估不良反应的方法；⑧结局指标设立是否恰当？测评方法是否可信；⑨资料分析方法是否可信。每条标准均以“是”“否”或“不清楚”来评价。完全满足上述标准，发生偏倚的可能性小，质量等级为“A”；部分满足标准，发生偏倚的可能性为中度，等级为“B”；完全不满足标准，等级为“C”并予以排除。独立评价文献质量后，对2 名研究人员的筛选及评价结果进行对比，意见不一致处由两人讨论达成共识或请第三方仲裁后决定是否纳入。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3 软件进行数据分析。采用χ2检验分析纳入研究的异质性，采用I2评价纳入研究的异质性程度。当P≥0.1 且I2≤50%时，认为异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta 分析；当P＜0.1 和（或）I2＞50% 时，认为异质性较高，分析异质性来源，若无临床异质性，采用随机效应模型进行Meta 分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。当纳入研究≥10 项时，用漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检获得文献284 篇，查重后得到144 篇，经阅读文题和摘要排除研究类型、干预措施、研究对象等不符合纳入标准的文献后获得文献70篇，进一步阅读全文复筛，排除主题不符、数据不全、未获取全文等的文献47 篇，最终纳入文献23 篇[6-28]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究基本特征 文献均报道了品管圈的详细步骤，依次为组圈、确定主题、发现问题、原因分析、提出措施、结果评价。纳入研究基本特征见表1。

表1 纳入研究基本特征

2.3 纳入研究的质量评价 根据澳大利亚Joanna Briggs 循证卫生保健中心评价标准［5］对纳入文献进行质量评价并分级，由于试验设计为自身前后对照，难以做到研究对象及测评者盲法，故盲法均为否。纳入研究的质量评价详见表2。

表2 纳入研究的质量评价

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 护理人员针刺伤发生率 18 项研究［6-7,10-19,21-22,24,26-28］报道了针刺伤发生率，各研究间统计学异质性可以接受(P=0.07，I2=35%)，采用固定效应模型进行分析，Meta 分析结果显示：实施品管圈可以降低护理人员针刺伤发生率[RR=0.36，95%CI(0.33,0.40)，P＜0.000 01]，详见图2。

2.4.1.1 急诊科护理人员针刺伤发生率 2 项研究［12,28］报道了急诊科护理人员针刺伤发生率，研究间统计学异质性可以接受(P=0.88，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析，Meta 分析结果显示：实施品管圈可以降低急诊科护理人员针刺伤发生率[RR=0.46，95%CI(0.30,0.69)，P=0.000 2]，详见图3。

2.4.1.2 手术室护理人员针刺伤发生率 2 项研究［15,22］报道了手术室护理人员针刺伤发生率，研究间统计学异质性可以接受(P=0.70，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析，Meta 分析结果显示：品管圈可以降低手术室护理人员针刺伤发生率[RR=0.23，95%CI(0.11,0.48)，P＜0.000 1]，详见图4。

2.4.1.3 外科护理人员针刺伤发生率 3 项研究［16-17,19］报道了外科护理人员针刺伤发生率，研究间统计学异质性可以接受(P=0.21，I2=36%)，采用固定效应模型进行分析，Meta 分析结果显示：实施品管圈可以降低外科护理人员针刺伤发生率[RR=0.31，95%CI(0.19,0.48)，P＜0.000 01]，详见图5。

2.4.2 针刺伤未按流程处理和报告率 针刺伤未按流程处理和报告率=针刺伤未按流程处理和报告数/护理人员针刺伤发生数。3 项研究[13,15,20］报道了针刺伤未按流程处理和报告率，各研究间统计学异质性可以接受(P=0.16，I2=45%)，采用固定效应模型进行分析，Meta 分析结果显示：实施品管圈可以降低未按流程处理和报告率[RR=0.26，95%CI(0.14,0.49)，P＜0.000 1]，详见图6。

图2 护理人员针刺伤发生率森林图

图3 急诊科护理人员针刺伤发生率森林图

图4 手术室护理人员针刺伤发生率森林图

图5 外科护理人员针刺伤发生率森林图

图6 针刺伤未按流程处理和报告率森林图

2.4.3 护理人员综合能力 13 项研究［6-12,16-17,20,22-23,25］报道了品管圈对提高护理人员综合能力的作用，结果显示：实施品管圈在提高护理人员综合能力方面有优势，尤其是对护理人员品管圈手法、团队凝聚力、积极性提高较为明显。

2.4.4 偏倚风险评估 以针刺伤发生率为数据来源进行偏倚风险评估,18 项研究［6-7,10-19,21-22,24,26-28］绘制的漏斗图结果显示：漏斗图对称性较好,文献发生发表性偏倚的可能性较小。见图7。

图7 针刺伤发生率漏斗图

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量 本研究纳入的23 篇文献均为类试验性研究，文献均详细描述了品管圈干预的具体实施方法和过程，对结局指标都有清晰描述。由于干预措施很难做到对研究对象和结果测评者实施盲法，所以该判断标准均为否。

3.2 品管圈对降低针刺伤发生率的影响 本研究中，主要指标为针刺伤发生率。Meta 分析效应量合并结果显示：品管圈可以降低急诊科[RR=0.46，95%CI(0.30,0.69)，P=0.000 2]、手术室[RR=0.23，95%CI(0.11,0.48)，P＜0.000 1]、外 科[RR=0.31，95%CI(0.19,0.48)，P＜0.000 01]护理人员针刺伤发生率，与黄曼等［12,15-16］研究结论一致，说明品管圈管理模式是一种有效的、科学的提高护理防护质量管理的方法。但本结果只显示了3 个科室的针刺伤发生率，代表性有限。今后仍需对大样本的、针对不同人群的调查进行系统探究，以验证品管圈在不同科室、不同年资护理人员针刺伤干预中的效果。

3.3 品管圈对改善针刺伤未按流程处理和报告率的影响 Meta 分析效应量合并结果显示：品管圈可以降低针刺伤未按流程处理和报告的发生率[RR=0.26，95%CI(0.14,0.49)，P＜0.000 1]。针刺伤是护理人员最常见的职业性伤害,具有潜在感染危险。护理人员是针刺伤发生的高危群体，医院应完善应急措施和对针刺伤的报告、处理流程，以减小针刺伤给医护人员带来的健康威胁。通过科学的方法分析针刺伤存在及未报告的原因，设定目标，制定对策并实施，使护理工作更有序化、标准化，达到持续质量改进的目的。

本研究表明：品管圈活动可以提高护理人员的综合能力，无形中护理人员学会了品管圈手法，提高了职业防护水平、工作积极性及自身成就感，有利于提高护理质量及团队凝聚力。

4 小结

推行品管圈活动能够降低针刺伤发生率，促进护理质量改进，提升护理人员对针刺伤的防范意识和应对能力。本研究存在一定不足，如在文献筛选过程中，符合纳入标准的外文文献较少，可能影响本研究结果的科学性。