舒适训练联合纳吸棉在慢性鼻-鼻窦炎手术加速康复外科中的应用

李文君，蒋仁莲，吴修建，曾毅文，白攀峰

（重庆医科大学附属永川医院，重庆 402160）

慢性鼻-鼻窦炎（chronic rhinosinusitis,CRS）是一种鼻-鼻窦黏膜炎症持续12 周以上，以鼻腔阻塞、黏性或黏脓性鼻涕、头部慢性钝痛、嗅觉减退为主要症状的耳鼻咽喉-头颈外科常见病，其在欧洲患病率为11%[1]，在我国为8%[2]。当前，临床多采用鼻内窥镜下治疗CRS[3]，但术后鼻腔填塞常给病人造成强烈不适感，如疼痛、鼻腔阻塞、口干舌燥及难以入眠等，严重影响病人术后康复[4]。优质的填塞材料不仅利于创面止血，还可以保护鼻腔黏膜，减轻术后不适感[5]。随着加速康复外科（ERAS）理念的提出以及人们对舒适度和生活质量的要求提高，提高病人手术耐受性，进一步优化CRS 手术加速康复的实施方案成为耳鼻喉医护人员需要关注的问题。本研究采用纳吸棉填塞病人鼻腔的同时，通过塞鼻张口呼吸训练和塞鼻吞咽功能训练两种舒适训练法对病人进行干预，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用随机抽样法，抽取2018 年3 月—2018 年12 月在重庆某三级甲等综合性医院住院的200例耳鼻咽喉头颈外科病人为研究对象。纳入标准：①参照欧洲鼻-鼻窦炎鼻息肉诊疗指南（EPOS2012）及中国慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（CPOS2012）[6-7]确诊为CRS；②接受鼻内镜治疗；③年龄10～70 岁；④无精神和意识障碍，具备一定读写与沟通能力；⑤能够配合完成本研究所涉及的治疗与干预。排除标准：①有严重的精神、心理或认知障碍；②实施过程中出现严重并发症需转科，或因自行出院、转院致研究中断。采取随机数字表法将200 例病人分为舒适训练联合纳吸棉组（A 组）、舒适训练联合止血海绵组（B 组）、纳吸棉组（C 组）、止血海绵组（D 组），每组50 例。所有纳入对象均签署知情同意书，4 组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）,见表1。

表1 4 组病人一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 舒适训练法

1.2.1.1 塞鼻张口呼吸训练法 病人取半卧位或平卧位，责任护士将棉球塞入病人双侧鼻腔内（若出现鼻痒症状可用少许0.45%的氯化钠液浸湿）；嘱病人张开双唇成发“a”音时的形状，深吸气，同时腹部内收、胸廓上抬，持续3 s；然后双唇稍收变成发“O”音时的形状，将气体慢慢吐出，同时胸廓下放，直至腹部完全放松。一吸一呼为1 组，连续5 组后休息10 s，如此循环训练，每次10 min，每日早、中、晚各1 次。

1.2.1.2 塞鼻吞咽功能训练法 病人取半卧位，责任护士将棉球塞入病人双侧鼻腔内（若出现鼻痒症状可用少许0.45%的氯化钠液浸湿）；嘱病人将10 mL 温开水含于口腔，然后配合呼吸将水慢慢分流咽下；吞咽过程中要求病人舌根放松，其间如病人想打喷嚏，可用舌尖轻顶上颚，张开双唇配合呼吸，以免吞咽时发生呛咳反射或吞咽困难。连续3 次为1 组，每组训练完毕后休息20 s，如此循环训练，每次10 min，每日早、中、晚各1 次。

1.2.2 分组干预

1.2.2.1 A 组 从确定手术开始至入手术室止，责任护士负责指导病人进行舒适训练。术中手术医生嘱病人配合张口呼吸，手术结束前鼻腔填塞可降解的耳鼻止血棉纳吸棉（规格：80 mm×20 mm×15 mm；注册产品标准号：YZB/NET6271—2014；产地：荷兰）。术毕将意识不清或吞咽反射未恢复的全身麻醉病人安置为平卧位，头偏向一侧，防止呕吐、误吸导致窒息[8]；将全身麻醉清醒且吞咽反射恢复的病人或局部麻醉病人安置于30～45°斜坡位。告知病人采用舒适训练法张口呼吸及进食、吞咽。进食方案为：术后2 h 饮温开水，术后4 h 进流质饮食，术后1～2 d 进半流质饮食，术后3 d进软食，直至普食。

1.2.2.2 B 组 手术结束前给病人鼻腔填塞宾格膨胀止血海绵（以下简称止血棉，规格：80 mm×15 mm×20 mm；注册证号：国械注进20162 645063；产地：德国），其他干预与A 组相同。

1.2.2.3 C 组 术前责任护士告知病人术后需张口呼吸，不做任何其他训练。术中手术医生嘱其张口呼吸，手术结束前鼻腔填塞纳吸棉。术毕将意识不清或吞咽反射未恢复的全身麻醉病人安置为平卧位，头偏向一侧，防止病人呕吐、误吸导致窒息；将全身麻醉清醒且吞咽反射恢复的病人或局部麻醉病人安置于30～45°斜坡位，嘱其继续张口呼吸。给予病人常规饮食指导，进食方案为：术后6 h 饮温开水,术后12 h 进流质饮食，术后1～3 d 进半流质饮食,术后4 d 进软食，直至普食。

1.2.2.4 D 组 手术结束前给病人鼻腔填塞止血棉，其他干预与C 组相同。

1.3 评价方法 术后24 h 由通过课题组统一培训的责任护士采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）对病人症状严重程度进行测评。测评方法：在纸上画1 条10 cm 横 线，分10 个刻度，0 表示无 症 状，10 表示症状极重，受试者根据主观感觉在横线上划1个记号。0 分表示无症状，1～3 分表示轻度症状，4～6分表示中度症状，7～10 分表示重度症状[9]。测评项目：头/额/面部疼痛（其中1 个及以上部位疼痛均计作疼痛）、鼻腔阻塞、口咽干燥、入睡困难。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计学软件进行统计分析，定量资料以均数±标准差（-）表示，组间比较采用方差分析，计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验及秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果（见表2）

表2 4 组病人术后评价结果比较 单位：例

3 讨论

3.1 加速康复外科理念在CRS 手术中的应用价值ERAS 是由丹麦Kehlet 教授提出[10]，以病人快速康复为目的，在围术期应用经循证医学证据证实有效的一系列优化干预措施和临床技术的应用，内容主要包括鼓励采用微创手术，提倡多模式镇痛，鼓励术后早期下床活动及经口进食等[10-11]；同时，ERAS 还以循证医学为基础，在多学科联合协作下对围术期处理的临床路径予以优化，旨在提高病人手术耐受性及对手术过程的依从性，提高病人术后舒适度，减少手术创伤应激及术后并发症，缩短住院时间，最终促进病人快速康复[12-13]。ERAS 是手术、麻醉、护理、营养等多学科最新研究证据的结合，其并没有固定模式或方案，而是需要在循证医学基础上，持续整合、优化并加以丰富[14-15]。随着加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018 版)[16]正式发表，ERAS 成为医学界热门的话题之一，而ERAS 理念在微创手术领域中地不断优化及应用也为CRS 内窥镜手术的围术期措施提供了良好的可操作性。

3.2 舒适训练可优化CRS 手术ERAS 方案 虽然鼻内窥镜手术具有创伤小、恢复快等优势，但术后头面部疼痛、鼻腔阻塞、呼吸困难、口干舌燥、入睡困难等也成为困扰CRS 术后病人的主要因素。疼痛是一种不舒服的主观感受，国际疼痛学会将其定义为与实际或潜在组织损伤或类似损伤相关联的不愉快的感觉和情绪体验[17]。疼痛会延迟病人术后功能恢复时间、影响术后效果[18]，所以实现无痛，加速康复十分必要。研究证明，实用的非药物治疗方案不仅能降低病人阿片类药物的使用剂量，还能减少阿片类药物的不良反应，从而更加有效地控制疼痛[19]，加快病人术后康复。《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》明确提出：呼吸系统管理是ERAS 的重要环节且贯穿围术期全程[20]。国外学者提出，呼吸功能减退会影响病人术后气道廓清力，呼吸与吞咽功能失调易加重吞咽功能障碍，增加肺部感染风险[21]。本研究结果显示：A 组与C 组比较，B组与D 组比较，病人疼痛、鼻腔阻塞、口咽干燥及入睡困难均有所缓解（均P＜0.05）。说明在鼻腔填塞材料完全相同情况下，实施舒适训练法的病人（A 组和B组）与未实施舒适训练法的病人（C 组和D 组）比较，术后疼痛、鼻腔阻塞、口咽干燥及入睡困难均有所缓解。证明舒适训练可进一步优化CRS 病人的ERAS 方案。这可能是由于：①塞鼻张口呼吸训练能够延缓呼气流速，减慢呼吸频率，减轻鼻腔阻塞；②塞鼻张口呼吸可降低因呼吸肌频繁收缩而产生的耗氧量，从而纠正缺氧状态；同时，塞鼻张口呼吸也可缓解因术后呼吸形态改变而加重的口咽干燥症状；③塞鼻张口呼吸可在较短时间内为大脑供氧，从而缓解病人因术后疼痛、呼吸困难等强烈不适感导致的入睡困难；④塞鼻吞咽功能训练法可适度调节病人的吞咽功能，从而有效防止病人术后可能产生的吞咽障碍，减少肺部感染风险。

3.3 纳吸棉在CRS 手术ERAS 中的优势 鼻内镜手术病人术后疼痛主要是鼻腔填塞物压迫所致[22]。传统手术方式为术毕在鼻腔填塞1 根或2 根高膨胀止血海绵，并在术后24～48 h 抽出。在抽出过程中极易造成创面二次损伤，严重影响病人术后康复。本研究结果显示：A 组与B 组比较，A 组病人鼻腔阻塞及入睡困难症状较轻；C 组与D 组比较，B 组病人疼痛和鼻腔阻塞症状较轻（均P＜0.05）。说明无论是否实施舒适训练法，选用纳吸棉作为鼻腔填塞材料的病人（A 组和C组）与选用止血棉作为鼻腔填塞材料的病人（B 组和D组）比较，疼痛、鼻腔阻塞、口咽干燥及入睡困难症状均较轻。这可能是由于：①纳吸棉的主要材料是聚ε-己内/丙交酯氨基酸甲酸乙酯，这是一种新型高分子可降解材料，在术腔放置12 h 即开始降解，在保障病人舒适度的同时可以给予病人72 h 左右的适度鼻腔压力，有利于达到均衡的止血效果，1 周后纳吸棉基本降解，避免了取出时造成病人创面二次出血、疼痛及损伤；②纳吸棉亲肤性强，质地柔韧、细腻，较遇水即产生高度膨胀的膨胀止血棉而言，其弹性更加适度、均匀，可避免因过度膨胀后压迫鼻腔，引起病人疼痛、不适和呼吸困难等症状；同时，纳吸棉亲肤性使其可以与创面更加服帖，为鼻腔黏膜上皮的修复起到了良好的介质作用，有利于加速病人外科康复。

总之，将舒适训练与纳吸棉联合应用于CRS 鼻内镜手术中，对缓解病人术后疼痛、鼻腔阻塞、口咽干燥及入睡困难的不适症状具有重要作用，有利于满足目前ERAS 理念需求，最终让更多CRS 手术病人获益。