抗MDA5抗体在皮肌炎相关性间质性肺病中的表达意义

曲祥文，楚荷莹，孙金磊，李靖，张国俊

(郑州大学第一附属医院 呼吸内科，河南 郑州 450052)

皮肌炎(dermatomyositis，DM)主要表现为肌肉的慢性炎症和特殊的皮疹，包括向阳性皮疹和指关节的紫红色Gottron’s丘疹[1]。该病是一种自身免疫性疾病，易累及多种器官，而肺部常见的为间质性肺病(interstitial lung disease，ILD)[2]。DM合并ILD的发生率达23.1%～65.0%，而皮肌炎相关性间质性肺病(dermatomyositis-associated interstitial lung disease，DM-ILD)患者6个月存活率仅为50%～60%[3-4]。抗黑色素瘤分化相关基因5(anti-melanoma differentiation-associated gene 5，anti-MDA5)抗体阳性的DM患者合并快速进展性ILD(rapidly progressive interstitial lung disease，RP-ILD)的发生率高，总生存率(overall survival，OS)低。RP-ILD是抗MDA5抗体阳性DM患者死亡的主要原因，因预后差及死亡率高而受到重视[5]。监测抗MDA5抗体水平有助于评估疾病的严重程度及判断预后[6]。本文旨在探讨抗MDA5抗体在DM-ILD中的表达意义，进而提高临床医生对此类疾病的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2018年3月至2019年7月于郑州大学第一附属医院就诊的140例DM患者，将101例抗MDA5抗体阴性的患者纳入A组，将39例抗MDA5抗体阳性的患者纳入B组。根据患者是否合并ILD，将A组患者分为A1组(抗MDA5抗体阴性不合并ILD，54例)和A2组(抗MDA5抗体阴性合并ILD，47例)，将B组患者分为B1组(抗MDA5抗体阳性不合并ILD，2例)和B2组(抗MDA5抗体阳性合并ILD，37例)。上述病例均满足Bohan等[7-8]提出的PM/DM诊断标准或Euwer等[9]提出的CADM诊断标准。ILD的主要诊断依据为胸部高分辨率CT(HRCT)显示肺间质病变，病理特征表现为弥漫性肺泡单位慢性炎症和间质纤维化。排除标准：(1)恶性肿瘤；(2)其他病因引起的ILD，包括合并其他结缔组织病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等；(3)合并其他肺部疾病。

1.2 检测指标

1.2.1抗MDA5抗体 采用ELISA法，96孔板内以纯化的重组MDA5蛋白(rMDA5)为底物，在4 ℃孵育12 h后与待测稀释血清(1∶250)混合。借助酶标仪(450 nm)检测抗MDA5抗体吸光度，根据酶标仪读数判定抗体水平。

1.2.2血清学标志物 采用ELISA法，测定血清涎液化糖链抗原-6(krebs von den lungen-6，KL-6)。

1.2.3肺功能 采用肺功能测定仪(德国耶格)测定肺功能，流速容量环曲线达标3次，选取最佳值，测一氧化碳弥散量(diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO)。

1.2.4HRCT评分 根据既往报道[10-11]将HRCT表现分为1～6级：(1)正常，肺纹理稍增粗；(2)磨玻璃样改变；(3)实变；(4)磨玻璃样改变伴牵拉性细支气管扩张或支气管扩张；(5)实变合并牵引性细支气管扩张或支气管扩张；(6)蜂窝样改变。分别评估左右肺的3个区域(上、中、下)的HRCT分级。将上部定义为支气管隆突以上区域，中部定义为支气管隆突与下肺静脉之间的区域，下部定义为下肺静脉以下区域。通过评估每个区域中受影响的肺的百分比(以10%为单位)来确定每部分的异常程度。通过将百分比面积乘以点值(得分1～6)来计算每个区域的得分，将6个平均分数相加得到每个患者的总体CT扫描分数。由1名临床医生和1名影像医生共同评估，取平均值。

2 结果

2.1 一般资料B组与A组性别、年龄比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。B组仅存在皮疹的患者比例高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。B2组年龄分别和B1组、A2组年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B2组女性所占比例低于A2组，且仅存在皮疹的患者比例高于A2组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 各组一般资料比较

注：与A组比较，aP<0.05；与A2组比较，bP<0.05。

2.2 抗MDA5抗体滴度、KL-6、DLCOB1组和B2组抗MDA5抗体滴度分别为1∶149.46、1∶208.42。B2组与B1组抗MDA5抗体滴度比较，差异无统计学意义(t=1.282，P=0.208>0.05)。B组KL-6水平高于A组，DLCO水平低于A组，差异有统计学意义(均P<0.05)。B2组KL-6水平高于B1组和A2组，B2组DLCO水平低于B1组和A2组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。DLCO与KL-6呈负相关(r=-0.573，P<0.05)，与抗MDA5抗体滴度无关(r=0.245，P=0.144>0.05)。

2.3 HRCT评分B2组HRCT评分[(149.86±35.61)分]高于A2组[(120.23±40.06)分]，差异有统计学意义(t=4.635，P<0.05)。HRCT评分与抗MDA5抗体滴度水平呈正相关(r=0.356，P=0.032<0.05)，与KL-6水平呈正相关(r=0.638，P<0.05)，与DLCO呈负相关(r=-0.326，P=0.049<0.05)。

表2 各组KL-6、DLCO比较

注：与A组KL-6比较，at=5.713，P<0.001；与A组DLCO比较，bt=6.727，P<0.001；与B1组KL-6比较，ct=5.441，P<0.001；与B1组DLCO比较，dt=3.037，P=0.040；与B2组KL-6比较，et=2.566，P=0.012；与B2组DLCO比较，ft=2.887，P=0.005；KL-6—涎液化糖链抗原-6；DLCO—一氧化碳弥散量。

2.4 生存分析39例B组患者中胸部HRCT表现为ILD的为37例(94.9%)：1个月内死亡3例，其中2例死于RP-ILD，1例死于噬血细胞综合征；1～<4个月死亡4例，其中3例死于RP-ILD，1例死于心功能衰竭；4～6个月死亡2例，其中1例死于呼吸衰竭，1例死因不明。A组因肺间质纤维化死亡的患者有3例。B组累积生存率低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组90天生存率为74.4%。见图1。

图1 A组和B组患者的生存曲线

3 讨论

皮肌炎是一种以皮疹、肌无力、肌痛为主要表现的自身免疫性疾病，发病原因与机制不明。除累及皮肤和四肢近端肌肉外，肺部是最常见的受累器官。DM患者肺部受累的临床表现多样，其中ILD是最常见的肺部并发症。除机化性肺炎外，其他类型的ILD均较易恶化，甚至导致患者死亡。在多种类型的ILD中，RP-ILD最凶险，预后极差[12]。

DM包括传统型皮肌炎(classical amyopathic dermatomyositis，CDM)和无肌病性皮肌炎(amyopathic dermatomyositis，CADM)。CADM是指一组仅有皮肤表现或以皮肤表现为主，不伴有近端肌无力和血肌酶谱升高的DM。据报道，CADM-ILD患者再发病早期死亡率高达50%，预后极差[13]。对无肌肉受累的DM患者，需常规行胸部CT及肺功能检查进一步明确是否合并ILD，以免延误治疗，影响预后[14]。

抗MDA5抗体作为一种肌炎特异性抗体，在DM的诊断中有极其重要的意义。本研究结果显示，B2组与B1组抗MDA5抗体滴度无明显差异，HRCT评分与抗MDA5抗体滴度水平呈正相关。这表明抗MDA5抗体滴度与患者是否合并ILD无关，但与ILD的严重程度有关。KL-6是一种大分子糖蛋白，在Ⅱ型肺泡上皮、呼吸性细支气管上皮细胞表达，可反映肺泡的损伤程度。本研究结果表明，抗MDA5抗体阳性的DM患者的KL-6水平更高，并发ILD的可能性更大。Sato等[15]研究发现，抗MDA5抗体阳性组RP-ILD发生率高于阴性组。Muro等[16-17]和Matsushita等[18]研究认为，血清抗MDA5抗体不仅可以帮助初步评估DM患者是否合并ILD，还可以作为预测DM患者发生RP-ILD的血清学标记物。

既往研究发现，DM-ILD患者最常见的病理表现为非特异性间质性肺炎，其次为机化性肺炎、普通型间质性肺炎、弥漫性肺泡损伤等[12]。诊断ILD的金标准是肺活检，但其为有创性操作，费用高昂，不能有效显示全肺的受累情况，故并未在临床常规实行。目前诊断ILD主要依赖于HRCT、肺功能检查。肺功能中目前最常用的指标是用力肺活量(forced vital capacity，FVC)和DLCO。DLCO下降与DM-ILD死亡率升高有关。在本研究中，多数患者肺部为重度纤维化表现，肺弥散功能受限，DLCO在合并ILD的患者中下降更明显。通常采用HRCT评分评估DIL-ILD患者的间质改变的严重程度。本研究结果显示，B2组HRCT评分高于A2组。这表明抗MDA5抗体阳性的DM-ILD患者的肺部病变更严重。在本研究中，HRCT与KL-6水平呈正相关，与DLCO呈负相关，这与Gono等[19]研究结果一致。当患者无法配合肺功能检查，甚至无法行CT检查时，可借助KL-6预测严重程度，指导治疗[20]。

抗MDA5抗体阳性的DM相关ILD患者90天生存率仅为66.7%[21]。本研究中抗MDA5抗体阳性患者39例，90天内死亡7例，90天生存率为74.4%。可能与样本量小及积极治疗有关。

本研究有一定的局限性：(1)本研究为回顾性研究，尽管多数ILD患者可以接受影像学检查以确认ILD的诊断，但部分患者无法配合肺功能检测，导致选择偏倚；(2)不同患者HRCT检查的随访时间和间隔有差异；(3)抗MDA5抗体滴度并非由同一机器及人员测定，部分患者抗MDA5抗体滴度为外院检测结果，可能存在信息偏倚。

综上所述，抗MDA5抗体阳性的DM-ILD患者的KL-6水平高，肺部病变严重，生存率低。早期行抗MDA5抗体、KL-6、肺功能及影像学检查能更好地评估预后和指导治疗。