肺腺癌口腔转移1例报道

李凤杰，陈瑞英，黄志昂

(1.河南大学第一附属医院 肺功能康复科，河南 开封 475000；2.郑州大学第一附属医院 呼吸睡眠科，河南 郑州 451000)

肺癌晚期可出现全身多处器官的转移，临床常见转移部位为区域淋巴结、肺内、脑、骨、肝脏和肾上腺，而口腔转移十分罕见。有研究根据既往文献报道推测，肺癌颌面部转移的发生率低于0.5%[1]。口腔转移瘤出现口腔症状往往早于肺部症状，约50%的患者首诊于口腔科，导致漏诊率和误诊率较高。本研究收集了1例经病理确诊的肺腺癌并口腔转移患者的临床资料，以提高医务工作者对该病的认识。

1 病例资料

1.1 病史患者，男，59岁，2015年4月3日因“咳嗽、咳痰、活动后胸闷2个月”就诊于河南大学第一附属医院。2个月前，患者无明显诱因出现咳嗽，咳白色痰液，活动后胸闷，就诊于当地卫生院考虑肺部感染，给予抗感染药物(具体用药不详)治疗后症状无明显好转，无发热、胸痛、心慌、乏力、消瘦等其他不适。既往体健。无家族遗传病及传染病史。

1.2 查体神志清，精神好。营养良好。正常面容。全身浅表淋巴结未触及肿大。口腔未见异常。咽无充血，扁桃体无肿大。双侧胸廓对称，呼吸活动度双侧对称。右上肺可闻及少量湿性啰音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹部软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛。双下肢对称无浮肿。神经系统检查(-)。

1.3 辅助检查血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能均未见明显异常。肿瘤标志物：癌胚抗原2.28 μg·L-1(参考值：0～5 μg·L-1)，糖类抗原47.5 U·mL-1(参考值：0～31.7 U·mL-1)、鳞状上皮细胞抗原0.7 μg·L-1(参考值：0～1.5 μg·L-1)、血清细胞角蛋白19片段21-1为9.89 μg·L-1(参考值：0～2.08 μg·L-1)。胸部CT提示右肺中叶占位性病变。纤维支气管镜取活组织送病理检查结果倾向低分化腺癌。免疫组化：CK7(+)，CK5/6(-)，TTF-1(+)，NapsinA(-)，P40(-)，CK(+)，Vim(+)，S-100(灶+)，Ki-67(80%)。脑MRI、全身骨显像、肝胆脾胰腺双肾肾上腺彩超等检查均未见转移灶。

1.4 基因检测结果表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因检查：均未检测到第18、19、20和21外显子突变，未检测到Kras及Braf相应位点突变。

1.5 治疗及预后排除手术禁忌证，于2015年4月18日行右上肺癌根治术+胸膜粘连烙断术。术后肺部改变见图1。术后支气管切缘未见癌，肺门淋巴结未见转移癌(0/26)，送检淋巴结可见转移癌(2R组0/8，3A组0/7，4R组0/15，7组1/15，9R组0/2，10R组0/11，11R组0/8)，免疫组化：CK(+)，TTF-1(+)(图2)。术后切口愈合良好。2015年5月10日出现发热，体温38.6 ℃，伴上颌肿痛。于口腔科检查发现右上牙龈肿胀处一大小约2 cm×3 cm的软组织隆起，局部见黏膜破溃、渗出，触及易出血。口腔CT显示右上牙龈占位影(图3)。牙龈肿块取材活检术病理结果符合低分化腺癌，免疫组化：CK5/6(-)，AE1/AE3(+)，p40(-)，CK7(+)，CD34(血管+)，CD31(血管+)，Ki-67(80%+)，CK-L(弱+)(图4)。行双侧肾上腺增强CT检查可见左侧肾上腺多发结节，考虑转移。其他部位未见转移病灶。评估病情为复发。诊断：右肺中叶腺癌T2N2M1(牙龈、肾上腺) Ⅳ期。分别于2015年6月1日、2015年6月28日给予患者“多西他赛+奈达铂”方案化疗2个周期，同时进行抗炎、止血等对症治疗，患者咳嗽、咳痰减轻，咯血停止，但是口腔肿痛无明显缓解，伴外生殖器皮疹。复查胸部CT提示肺部结节影无变化。病情评估为进展。遂更改化疗方案，2015年7月26日、2015年8月15日给予患者“培美曲塞二钠+奈达铂”化疗2个周期。期间患者出现咯血及反复发热，口腔肿痛、溃疡，严重影响进食。由于口腔肿瘤浸润范围较广，局部手术创面大，愈合时间较长，可能导致患者生活质量进一步下降。患者及家属放弃治疗。

图1 右肺中叶占位术后肺部改变

图2 肺组织切片(HE染色，×100)

图3 口腔CT示右上牙龈占位影

图4 上颌组织切片(HE染色，×100)

2 讨论

肺癌为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，是最常见的恶性肿瘤。因肺癌早期缺乏典型的临床症状，故大多数患者就诊时已进展为晚期肺癌，出现不同器官的转移。肺癌口腔转移以牙龈转移报道最多。有研究收集了发生颌骨、口腔的转移癌患者的临床资料，其中牙龈转移占50%以上，且88%的牙龈转移癌发生于存留牙部位，而无牙部位转移仅占12%[2-3]。舌、颌、腮腺、颊黏膜等部分的转移均有报道，病理分型以腺癌最常见，占口腔转移癌的50%以上[4-5]。据报道显示，口腔颌面部软组织发生转移瘤的概率约占口腔恶性肿瘤的0.1%，原发肿瘤较常见的为肺腺癌[5]。本例患者为中老年男性，经病理确诊为右肺中叶腺癌并行肺癌根治术，术后较快复发、转移，口腔牙龈新生物呈外生型，生长迅速，易出血，病理分型与肺癌的病理分型相同。由于牙龈没有黏膜下层，不存在腺体组织，故对牙龈的低分化腺癌应考虑转移性肿瘤。在本研究中，术后给予患者化疗，但口腔转移癌生长迅速，局部不能手术治疗，患者生活质量明显下降，最后放弃治疗。原发于牙龈的口腔恶性肿瘤以鳞状细胞癌居多[6]。鉴于以上几点，考虑本例患者为肺腺癌的口腔转移。

肺腺癌口腔转移的临床表现多样，以无痛性肿胀和新生物形成多见，其次表现为感觉异常，如麻痹感或(和)疼痛，伴有颌骨转移时则表现为颊黏膜肿胀、牙齿松动等。以口腔转移瘤为首发的肺腺癌发生率低，易被误诊。邓四海等[7]研究了6例肺癌口腔颌面部转移患者，其中5例首诊于口腔科，4例经常规胸片检查后发现肺部原发灶，1例单纯颈部转移癌术后复查才被确诊。尤其是病理类型相同时，口腔转移癌与多原发癌极难鉴别[8]。及时行组织活检，确定为转移癌后积极寻找原发灶，以降低肺腺癌口腔转移的漏诊率。肺腺癌口腔转移的发生预示着癌症已进展为晚期，往往合并其他部位的转移，预后差，生存时间短。在未找到原发灶的情况下，不宜使用根治性手术治疗局部转移灶。若局部转移灶影响生活质量，可根据具体情况进行局部手术治疗，术后辅以放化疗。肺腺癌发生口腔转移时属于Ⅳ期肺癌，通常采用姑息治疗及全身治疗为主的综合治疗措施，以期提高患者的生活质量。含铂类两药方案为标准的一线治疗，二线治疗可选择药物包括多西紫杉醇、培美曲塞等，还可辅以介入治疗或局部放疗以控制局部病灶。肺腺癌患者化疗前均应接受EGFR基因突变检测。部分肺腺癌患者携带活化的EGFR基因突变，针对该突变基因的靶向药物治疗可以提高疾病控制率。保持口腔卫生，每日或者咯血后用漱口水清洗口腔，避免进食生硬酸辣等刺激性食物。提高对口腔转移瘤的认识及早期诊断率，对提高患者的生活质量和生存率有重要意义。

肺腺癌口腔转移易被漏诊、误诊。肺腺癌患者术前应接受全身骨扫描或PET-CT检查，排除肺腺癌的全身转移。对术后治疗中无明显诱因出现的口腔疼痛、感觉异常或者牙齿松动甚至脱落的现象，应考虑转移瘤的可能，需要再次进行全身骨扫描或PET-CT检查，以免漏诊。