中医分组临床路径的本地化开发

吴建，王垠莹，吴翠萍，曾鑫，王莉

(1.郑州大学 公共卫生学院，河南 郑州 450001；2.国家心血管病中心华中分中心/阜外华中心血管病医院，河南 郑州 450004；3.河南省医学科学院，河南 郑州 450004)

我国中医药事业发展面临现代化、标准化、国际化等挑战。通过引入临床路径提升中医医疗服务的标准化、精细化水平是推动中医现代化的一条重要途径。2011年国家中医药管理局下发《中医临床路径试点工作方案》，要求探索建立适合中医药的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为全国范围内推广积累经验并提供实践依据[1-3]。2017年8月，国家卫生计生委、国家中医药管理局联合修订下发《医疗机构临床路径管理指导原则》[4]，为在各级、各类医疗机构如何建立临床路径管理制度提供了更加明确的指南[5]。2017年12月，国家卫生计生委发布“改善医疗服务行动计划(2018-2020)”，要求所有公立医院自2018年起建立临床路径管理、预约诊疗、远程医疗等5项基本工作制度[6]，中医医院临床路径管理工作再次被提上议事日程并受到关注。

临床路径虽然起源于西医诊疗体系，但作为一门实践科学，中医临床服务和西医都可以通过实施临床路径管理来推动自身发展。国内外临床路径实践均表明，影响临床路径实施的重要原因之一是路径不能适应医疗机构的临床实际需要[7-10]。受中医诊断和治疗特点所限，中医医院的临床路径管理工作在国内整体相对滞后。国家中医药管理局虽然下发了超过200个病种的中医临床路径文本，但主要是基于疾病诊治的临床共性解决方案，未能充分体现临床实践的“差异性”，进入医疗机构实施时往往“水土不服”，难以得到较好执行。从文献查询结果看，国内有关中医临床路径实施方面的系统性评价并不多见就是例证。

2017年修订的《医疗机构临床路径管理指导原则》中明确提出，医疗机构应当建立临床路径管理工作制度，以国家卫生计生委、国家中医药局印发的临床路径文本为基本框架，遵循循证医学原则，对临床路径文本进行细化完善，形成符合地方实际，具有可操作性的本地化临床路径。可见，临床路径的“本地化开发”是临床路径得以落地及顺利执行的基础和重要环节。本文根据国家临床路径管理有关要求，结合参与国内某中医三甲专科医院分组临床路径开发的实践，就中医分组临床路径的特点、文本结构以及中医临床路径本地化的流程和要求等方面进行讨论和阐述。

1 中医临床路径开发的主要特点

与一般临床路径相比，中医临床路径实施同样具有其理论基础支撑[11-12]，中医临床路径在病种遴选和文本开发过程中具有以下明显特点。

一是适用疾病方面，选择优势病种。中医病种筛选时，应首先考虑选择优势病种，比如临床效果好、预后明确、患者人数多等。同时也要考虑如治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗过程变异率相对较小等其他共性因素，以此作为中医临床路径病种遴选和文本开发的切入点。

二是诊疗项目方面，坚持中医特色。中医是传承千年而不衰的医学技术，中医临床路径诊疗项目设计中，应坚持体现中医药特色，将经临床实践传承积累下来的特色诊疗项目纳入路径，包括中药、针灸、熏洗推拿等特色疗法和器械应用。对于具有一定影响的特色项目，还应规范名称和统一编码，增强辨识度。

三是内容涵盖方面，体现中西融合。根据国家中医临床路径实施方案要求，中医临床路径在文本结构上与非中医路径基本相同，但还应增加证候诊断、证候观察以及中医特色疗法等内容以更好地体现中西兼容。在疾病名称和编码方面，可以考虑将《中医病证分类编码》(TCD编码)与ICD国际疾病分类编码并列显示以便于医务人员掌握。

四是诊疗周期方面，保留调整空间。中医骨科特别是骨伤疾病临床诊疗的周期相对更长，这与中药的药理、药性和诊疗方法等特点密切相关，而且在临床改善方面中医更强调症状等主观感知，具有不确定性。因此，在路径设计中，住院天数安排和诊疗周期设计上应允许医护人员执行过程中有一定的自主调整空间。

2 分组临床路径的提出

2.1 分组临床路径定义分组临床路径是近年来国内部分地区探索的基于DRGs(疾病诊断相关分组付费)分组原理的新型临床路径开发技术，是依据医疗保险“大数法则”原理，打破1个病种1条路径的传统做法，提出1个病种3～4条路径的临床服务模式，能够满足绝大部分患者纳入路径管理的需要。即依据临床实践经验，考虑疾病特征、患者病情严重程度、手术方式等因素，为每个病种开发出单病种下A、B、C(或D，根据需要)3～4个分组路径。该模式体现了DRGs的科学分组理念，能够解决传统临床路径管理“覆盖率低、纳入率低、变异率高”的难题，而且临床操作上相对简单，医护人员容易理解和掌握，现阶段应用优势明显[13]。国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室2016年印发的《深化医药卫生体制改革典型案例》中[14]，要求有条件地区开发和实施分组临床路径，以提高临床路径覆盖率，减少变异和退出，提升公立医院实施临床路径管理的整体效果。

2.2 分组临床路径文本结构根据国家中医药管理局制定的中医临床路径制定规范，结合原国家卫生计生委下发的非中医临床路径文本结构和内容，本课题组开发了能够兼顾中西医特点的中医分组临床路径文本。其构成包括标准住院流程、临床路径表单两大部分，具体内容和释义见表1。

表1 中医分组临床路径文本框架

3 分组临床路径本地化开发流程

临床路径文本的本地化开发工作并非是只对国家有关部门下发路径进行细节性修补，而是需要有严谨的态度、正确的方法和科学的流程，而此项工作又常常容易被主管部门和医疗机构所忽视。结合国家要求和医疗机构实际，本研究认为在临床路径本地化开发工作中，应遵循的流程和主要工作环节如下。

3.1 成立开发小组临床路径开发小组通常由多学科专家和管理人员组成。多学科专家包括一线临床、护理、医技等多学科人员组成。管理人员包括医务、财务、价格等科室工作人员。多学科专家主要负责分析国家下发路径文本与该院临床实际的差异，对诊疗项目设置、用药等各方面进行补充完善，管理人员负责对修订后文本进行质控、成本、价格等方面的复核，确保路径内容符合医疗安全和经济管理要求。

3.2 遴选优势病种遴选病种时，应遵循以下原则：一是优先考虑国家和地方已经制定下发的成熟常见病种，以已有规范文本为依据；二是选择优势特色病种，即通常疗效显著，患者数量多，能够体现中医特色和传承，也利于复制和推广；三是优先选择治疗方案明确，治疗技术成熟，诊疗过程变异率较小的病种[15]。遴选程序上宜采用科室申报、医务部门审核、医院临床路径委员会审定这一“自下而上”的流程。

3.3 科学规范分组疾病分组是分组临床路径制定的关键环节和核心技术，需要临床医生综合考虑疾病特点、病情复杂程度、诊疗方案特点以及患者个体差异等因素，提出各病种下分组数量、分组依据，并通过测算制定出各组别总体控制比例。

3.3.1确定分组依据 主要的分组依据包括：一是病情严重程度，二是手术方式，三是治疗方法。以按病情严重程度为例，通常在主要诊断明确的情况下：A组指基本治疗组，患者病情相对简单；B组指复合诊疗组，病情较重，伴有轻度合并症、并发症等情况；C组指特殊诊疗组，病情严重且并伴有重度合并症、并发症，治疗方案需做较大调整的少数情况。表2列出了对3个不同病种分别按病情严重程度、手术方式、治疗方法3种方式进行分组的示例。

表2 不同疾病分组依据示例

3.3.2制定组别控制比例 制定组别控制比例的目的是促进患者分组更加规范、合理，既赋予医生自主分组的权限，也能够从总量和比例上体现对医生的约束。组别控制比例的计算通常需要根据临床实践和历史数据，对前3 a诊疗数据进行统计，计算各组别患者实际占比，估算各组别的预期占比作为组别控制比例，同时也是路径执行质量的控制指标之一。表3是以股骨颈骨折为例，该院某临床科室测算出的各组别控制比例。

表3 股骨颈骨折分组

3.4 优化中医诊疗项目诊疗项目优化是临床路径本地化开发的核心内容，主要考虑3个方面：一是专科发展，体现新技术、新方法、新药物；二是临床习惯，要符合临床科室医生用药等实际诊疗习惯；三是患者认可，根据患者的接受程度进行调整。此外，还应将能够充分体现本单位或本专科特色的典型项目，如中医特色制剂、熏洗、手法、针灸、辨证施膳等，将名称、操作等进行统一、规范标识，体现中医特色的同时，促进中医服务的规范化提供和精细化管理。

3.5 细化文本内容细化路径文本中的诊疗项目等信息是本地化开发的另一项核心内容，主要包括：一是用药细化，包括药品的剂量、品规等信息，特别是抗生素等重点药物应用，宜依序列出清单；二是手术耗材细化，手术病种经常使用的高值耗材应列出规格型号、价格、数量等信息；三是关键质控环节细化，明确患者分组审核、路径跳转审核、诊疗项目增减调整审核、手术材料使用审核、主要用药审核等，审核权限和流程，以考虑方便临床操作为主。

3.6 规范评审和备案程序邀请同行评议是路径本地化开发的最后一步，为保证路径文本质量，减少临床应用可能出现的风险，在报批、发布或投入临床使用前，还需提交同级或上级的临床等多学科专家进行同行评审，确保无异议后，再报请院临床路径管理委员会讨论审定后发布、使用。还要根据卫生、医保等主管部门要求，实行备案管理。

4 结论

中医临床路径管理是我国中医走向现代化、标准化的重要和关键步骤，也是中医医院建立现代医院管理制度的必经之路，有着巨大潜力和发展空间。为做好中医医院临床路径管理工作，尽早实现广泛覆盖，建议如下。

一是加强对中医医疗机构开展临床路径管理工作的监督指导力度。各级卫生健康和中医行政主管部门要注重做好医疗机构临床路径本地化的指导，督促医疗机构将临床路径工作指标纳入单位绩效考核，制定针对医务人员的激励办法等，做好监督、指导、考核、评估等环节工作。

二是尽快提升中医医疗机构实施临床路径执行能力。比如，更好地理解和领会国家的顶层制度设计，更规范地开展中医临床路径考核评价，出台更加完善的促进临床路径落地的配套措施等。

三是加快推进临床路径管理信息化进程。推动临床路径管理模块与现有HIS等信息系统尽快实现有效对接、数据互联互通，在简化医务人员操作的同时，降低管理成本，提高服务效率，实现临床路径工作可持续运行。