184例儿童感染肺炎链球菌的血清型分布及其耐药性分析

张丽丽 侯秋苹 姚蓓

儿童因自身免疫力低而易感染较多的致病菌，而肺炎链球菌是最为常见的病原菌，常引起患儿肺炎、脑膜炎等疾病[1]。近年来，我国抗菌药物存在滥用情况，同时随着临床上大量应用抗生素，致使儿童感染肺炎链球菌发生多重耐药现象，增加了患儿的疾病控制难度，现已逐渐成为全球性问题[2]。在发展中国家，感染肺炎链球菌是<5岁儿童死亡的主要因素之一[3]。故开发新的抗菌药物和疫苗已成为各国研究机构关注的热点，但不同区域的肺炎链球菌具有耐药性差异变化。因此本研究分析我院儿科近几年感染肺炎链球菌患儿的资料，旨在探讨儿童感染肺炎链球菌的血清型分布及其耐药性，为临床诊治和预防该病提供参考依据。现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

选取2014年1月～2017年12月在我院儿科就诊的门诊和住院呼吸道感染患儿2828例，男1524例，女1304例；年龄1个月～6岁；患儿均为急性入院，病发症状为发热、咳嗽等。排除肺结核、肺水肿、肺不张等疾病患儿。经痰标本细菌培养确诊肺炎链球菌感染患儿184例，占6.51 %，符合《儿童肺炎链球菌性疾病防治技术指南(2009年版)》[4]，男104例，女80例；年龄1个月～6岁。

二、方法

1 标本采集 患儿入院后均于抗菌药物治疗前，使用无菌吸痰管吸取咽喉部痰液，送细菌室培养。

2 细菌培养鉴定 采用西门子Walkaway 40 Plus全自动细菌鉴定及药敏分析系统，痰液接种前用力振摇制成悬液，将涂片镜检合格的痰样本接种在哥伦比亚血琼脂平板上培养，在5 % CO2恒温35 ℃培养2 d，随后对培养菌落按照《全国临床检验操作规程》[5]鉴定。其中以上分离菌株全部为非重复菌株，每位患者仅进行1次分离株。35 ℃孵育18～24 h后，根据菌落形态特征：草绿色溶血环，边缘隆起，呈脐窝状的细小菌落，或湿润有黏液的可疑菌落，作Optochin试验(+)、胆汁溶解试验(+)，必要时 API 32 STREP确认。

3 细菌血清分型 将待测的肺炎链球菌送至上级医院采用丹麦哥本哈根血清研究所的肺炎链球菌简易棋盘分型实验(Pneumotest-latex)与荚膜肿胀实验(Pneumococcal Antisera)进行抗血清细分为不同的血清型。其中广州迪景公司提供培养基。

4 药物敏感性试验 采用美国临床和实验室标准协会(CLSI)[6]推荐的琼脂稀释法测定抗菌药物的敏感性(英国Oxoid公司提供抗菌药敏试验纸)。报告结果分为耐药、中介、敏感。

三、统计学处理

采用SPSS22.0进行统计学分析，计数数据以百分比形式表示，多组定性数据得比较采用χ2检验,P<0.05差异有统计学意义,多组之间两两比较采用P值修正的方法,即P<0.05/3=0.0167才能认为差异有统计学意义，。

结 果

一、674株病原菌检出情况

2828例患儿的痰标本共检出674株病原菌(23.83 %)，其中G+菌464株(68.84 %)，G-菌210株(31.16 %)。其中分离病原菌有肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae)、大肠埃希菌(Escherichia coli)、肺炎杆菌(Klebsiella pneumoniae)、金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)、鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii)、绿脓杆菌(P.Aeruginosa)及其他病原菌(见表1)。

表1 674株病原菌分离检出情况

二、184例肺炎链球菌分布情况

肺炎链球菌184例，检出率为6.51 %。其分布情况为：年龄1个月～1岁患儿感染肺炎链球菌发生率为52.17 %，明显高于1～3岁、3～6岁患儿的25.54 %、22.28 %(χ2=44.527，P=0.000/3<0.05)；冬季患儿感染肺炎链球菌发生率为53.26 %，明显高于春季、夏季、秋季的19.02 %、13.05 %、14.67 %(P<0.05)；2014年、2015年、2016年、2017年的肺炎链球菌患儿发生率分别为21.74 %、23.37 %、26.09 %、28.80 %，比较无统计学意义(χ2=2.840，P=0.416>0.05)(见表2)。

三、肺炎链球菌血清型分型

184株肺炎链球菌共涉及11个血清型/群，主要分布于19F、19A、14型、9V、23F、6B、8型、7F、7A、其他等，另有11株未能分型。7价肺炎链球菌结合疫苗(PCV7)(9V、14型、19F、6B、23F)血清分型为59.77 %(见表3)。

表2 184例肺炎链球菌分布情况

表3 肺炎链球菌血清型分型

四、肺炎链球菌对抗生素耐药性分析

不同血清型对青霉素的耐药性不同，青霉素(脑膜炎)的不敏感率高达83.33 %，明显高于青霉素(非脑膜炎)的63.24 %(χ2=6.603，P=0.010<0.05)；而头孢曲松对感染肺炎链球菌脑膜炎或非脑膜炎患儿的敏感率比较，无统计学意义(P>0.05)。患儿感染肺炎链球菌的青霉素(脑膜炎)、红霉素、四环素、复方新诺明、头孢克罗、克林霉素耐药检出率分别为72.91 %、86.96 %、89.13 %、79.89 %、80.43 %、77.23%；而万古霉素、氯霉素、左氧氟沙星、氧氟沙星、莫西沙星、头孢曲松敏感率分别为100.00 %、95.65 %、98.38 %、91.85 %、92.94 %、91.85 %(见表4)。

讨 论

肺炎链球菌不仅可经呼吸道进行自体转移，也可经飞沫、分泌物传播，主要危害人群为儿童和老年人，尤其是婴幼儿，在机体免疫力减弱时，被感染者会浸润感染，发生鼻窦炎、肺炎、脑膜炎、中耳炎等严重侵袭性疾病[7-8]。青霉素等作为治疗肺炎链球菌感染长期有效的抗菌药物，但因近年来大量不合理使用抗菌药物，耐青霉素菌株明显上升[9]。资料显示，亚洲11个国家的肺炎链球菌对青霉素的不敏感性>50 %[10]，故开发新型的肺炎链球菌疫苗是改善感染肺炎链球菌者十分有效的方法，但肺炎链球菌的血清型分布有显著的地域、年龄及时间(季节)、病种的病毒差异[11-12]，表明患儿的年龄、发生季节等影响小儿下呼吸道肺炎链球菌感染率。徐妍凌等[13]统计分析了广州市肺炎链球菌患儿1361株菌落，患儿年龄集中在5岁以下，主要为肺炎/支气管肺炎。邓素翰等[14]研究显示了浙江省宁波市奉化区的473例肺炎链球菌感染患儿中，年龄≤2岁占61.52 %，冬季发病占52.22%，疾病分布以肺炎占72.73 %。本研究显示，肺炎链球菌184例，检出率为6.51 %，占分离病原菌的27.30 %。其分布情况为：年龄1个月～1岁、1～3岁、3～6岁患儿感染肺炎链球菌发生率分别为52.17 %、25.54 %、22.28 %，提示低龄儿童感染率较高；冬季患儿感染肺炎链球菌发生率为53.26 %，明显高于其他季节，与邓素翰等[14]研究结果较一致；2014年-2017年的感染肺炎链球菌患儿发生率比较无统计学差异，表明年份对儿童感染肺炎链球菌无影响。

表4 肺炎链球菌对抗菌药的耐药性[n(%)]

研究肺炎链球菌血清分型对于合理指导临床用药意义重大，目前全世界已发现46个血清群，90个血清型，而其中与肺炎链球菌相关的仅有20余种[15-16]。肺炎链球菌对青霉素耐药机制与青霉素结合蛋白结构变异，以及β内酰胺类抗生素的亲和性降低有关，最终发生抗菌药物耐药性[17]。徐妍凌等[13]结果显示肺炎链球菌对四环素和红霉素耐药率分别为94.1%和97.3%，对万古霉素为100 %敏感。青霉素敏感和耐青霉素的肺炎链球菌的多重耐药检出率分别为65.2%和98.7%。邓素翰等[14]结果显示473株肺炎链球菌对万古霉素、莫西沙星的敏感率均为100.00 %，而对红霉素耐药率最高为97.67%，推荐临床治疗要根据药敏结果选择抗菌药物。葛玲丽等[18]分析了671株肺炎链球菌标本，结果显示肺炎链球菌对红霉素、克林霉素、四环素耐药率均>90 %，对左氧氟沙敏感率>99.3 %，肺炎链球菌对头孢曲松的耐药率逐年上升。另外，本研究结果显示，不同血清型对青霉素的耐药性不同，青霉素(脑膜炎)的不敏感率高达83.33 %，明显高于青霉素(非脑膜炎)的63.24 %(P<0.05)。其中肺炎链球菌(非脑炎性)对青霉素耐药率远高于CHINET数据，这可能归因于肺炎链球菌(非脑炎性)部分患者已发展为侵袭性肺炎球菌疾病，以及部分患儿的病情、治疗时机等因素导致的。患儿感染肺炎链球菌的青霉素(脑膜炎)、红霉素、四环素、复方新诺明、头孢克罗、克林霉素耐药检出率分别为72.91 %、86.96 %、89.13 %、79.89 %、80.43 %、77.23%；而万古霉素、氯霉素、左氧氟沙星、氧氟沙星、莫西沙星、头孢曲松敏感率分别为100.00 %、95.65 %、98.38 %、91.85 %、92.94 %、91.85 %。因此本地区治疗患儿感染肺炎链球菌不建议采用经验用药大环内酯类抗生素。

多项流行病学研究表明，全世界90%左右感染者病原为16种肺炎链球菌血清型[19]。本资料显示184株肺炎链球菌共涉及11个血清型/群，主要分布于19F、19A、14型、9V、23F、6B、8型、7F、7A、其他等，另有11株未能分型。7价肺炎链球菌结合疫苗(PCV7)(9V、14型、19F、6B、23F)血清分型为59.77 %，而陈长会等[20]研究显示肺炎链球菌分离率为25.3 %，而本研究肺炎链球菌分离率为27.30 %。肺炎链球菌分离株中依次19F型(17.6%)、6A(13.1%)、14型(11.6%)、19A(10.5%)、23F(10.5%)和6B型(9.4%)。PCV13的覆盖率为73.8%。而本研究显示，肺炎链球菌分离株中依次19F(22.28 %)、19A(19.02 %)、14型(15.77)、9V(9.23 %)、23F(7.06 %)、6B(5.43 %)、8型(4.89 %)、7F(3.80 %)、7A(2.72 %)、其他(4.35 %)等。以上显示两者主要的分离株血清分型较吻合，但对应的血清型分布比重，相差较大，这可能是地区差异导致的，故相关部门做好人群中主要流行血清型的变迁，进行相关的疫苗工作。

综上所述，儿童感染肺炎链球菌的耐药性已十分严峻，特别是多重耐药现象，故要综合考虑患儿的病情及其本地区肺炎链球菌血清分布与耐药性情况，同时条件许可下，尽量根据细菌培养与药敏试验结果来合理使用抗生素。