城乡大病医保实施中存在的问题及政府责任探讨——基于辽宁实践的研究

王 昕，朱亚兰，龚丽洁，姚 品，孙 树

(1.中国医科大学人文社科学院，辽宁 沈阳 110122；2.锦州市医疗保障服务中心，辽宁 锦州 121001；3.中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004；4.中国医科大学附属一院，辽宁 沈阳 110001)

为了解决因疾病引起的贫困问题和减少灾难性卫生支出，2012年国家发布了实施居民重大疾病保险(简称“大病保险”)制度指导意见。大病保险涵盖了城市居民基本医保和新农合医疗的参加者[1]，在基本医保的基础上进行二次报销，用于补偿危重疾病产生的高额医疗费用，其本质是基本医保的延伸和拓展，是社会医疗保障的重要组成部分之一，是一项重要的惠民工程，在解决城乡家庭“因病致贫，因病返贫”问题上发挥着重要作用。政府是大病保险的责任主体，大病保险的发展离不开政府的管理和支持，政府职能的正确定位、相应责任的承担，都体现着大病医保政府管理的公平与效率。文章基于辽宁省的实践研究，分析大病保险运行中存在的问题，并着重探讨其中的政府责任。

1 辽宁省大病医疗保险实施的基本情况

1.1 大病保险的组织运行及管理

辽宁省于2013年开始试点大病医疗保险制度。2015年底，省政府推出大病保险实施方案，于2016年开始全面施行，覆盖全省范围内的城乡居民基本医保参保人群，实行市级统筹(本研究于2018年进行调研，截至文章成文前，辽宁省城乡居民医保尚处于城镇居民医保和新农合独立运行阶段)。大病保险是由政府主管、商保机构实施运作的模式，其参与主体由政府及相关部门、商业保险公司、医保机构、医疗机构及参保人群组成。

政府是大病保险的责任主体，负责制定基本融资政策、报销范围和费率、医疗保险结算管理[2]。根据辽宁省现行的政策，省政府对大病保险工作进行组织领导，建立工作机制，出台相关政策法案，各地政府牵头带领相关部门(财政、税务、人社、卫生健康、银保监、民政和扶贫等)实施工作：财政部门完善利用医保基金向商业保险机构购买大病保险的基金财务会计制度，强化基金管理；人社部门协助医保信息系统建设、数据共享和社会保障卡发放等相关工作；卫生健康部门进行医疗服务监管，协助统一基金管理和经办机构整合等工作；税务、人社、银保监、民政和扶贫等部门在政府部门的统筹下，各司其职。

商业保险机构通过参与政府公开招标的方式获得承办资格(目前承办方为中国人寿辽宁省分公司)。中标的商业保险公司与政府签订保险合同，其承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。建立大病保险收支结余和政策性亏损动态调整机制，遵循收支平衡、保本微利的原则。商保机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向基本医保基金返还资金；因城乡居民基本医疗政策调整等原因给商保机构带来亏损时，由基本医保基金和商保机构分摊，具体分摊比例在合同中载明。

医疗机构为参保患者提供服务，产生医疗支出(保险)，与医保部门进行深层次对接。政府作为管理方对医保、医疗机构、参保人三方的行为进行监管。

1.2 大病保险筹资及支付

从基本医保基金中划出一定额度(城乡居民大病保险人均筹资标准分别不低于30元和25元)作为大病保险资金。

城镇居民大病起付线以个人年度累计的合规费用超过上一年度各市城镇居民人均可支配收入的50%确定，根据城镇居民收入变化进行动态调整。农村贫困居民大病起付线调至上一年度农民人均纯收入的60%，推动发达区域探索将参合农民大病保险起付线调至上一年度农民人均纯收入的60%。

大病保险支付比例应达到50%以上，根据筹资水平变化，调整支付比例。城镇居民依据费用分段确定比例，费用越高支付比越高，最高支付比控制在70%左右。农村居民大病保险对起付线以上合规用度支付比不低于50%，费用补偿不设封顶线。

1.3 具体实施情况

1.3.1 总体筹资规模

2016年，辽宁省参加城镇居民基本医保人数740.4万人，参加新农合农民1847.2万人，二者组成了城乡居民大病医保人群。从基本医保中按每人30元(或25元)划拨大病保险筹资，共筹资68,392万元。到2016年底，大病保险的商业保险机构共办理补偿32.20万人次，支付大病保险费161,734.22万元。

从2016年1月份启动大病医保以来，就划定了不设置病种报销限定，只要参保人在住院看病时所使用的药品和器械都是在药品报销目录中，自付部分超过本地起付线便可报销。起付线每年根据实际情况有所调整，表1中为2018年辽宁省部分市的数据。

表1 辽宁省部分市2018年大病保险新农合起付线

1.3.2 某市筹资补助情况

辽宁省各市都在推行城乡大病保险政策，各市具体实施情况不一。J市目前实施状况良好，各项政策都符合省级要求，在整个省内具有代表性，并且可以获得其筹资报销情况的完整数据，因此选择J市进行调研。辽宁省J市的的筹资规模逐渐扩大，按照城乡基本居民医保的5%进行划拨，2018年实际人均筹资达到55元/人，总体保费收入9166.67万元，相比2016年，增加了近1倍。另外新农合赔付率一直高于城镇居民(见表2、表3)。

表2 J市新农合大病保险筹资规模

表3 J市城镇居民大病保险筹资规模

2018年J市城镇居民大病保险起付线为上年度城镇居民人均可支配收入，即30,412元，贫困人口为一般人群的50%，即15,206元；新农合大病保险起付线为上年度农村居民人均可支配收入的60%，即8696元，贫困人口为一般人群的50%，即4348元。参保人员符合大病补助范围的支出超过起付线，可享受大病补助，分段按比例累加补偿，不设封顶线。具体补助标准见表4。

表4 J市城乡居民大病保险补助标准 %

2018年，全市城镇居民住院20,824人次，住院总费用15,018.63万元，基本医保统筹支付7327.31万元，实际报销比例48.79%，基本医保报销后，大病保险又报销916.26万元，总实际报销比例达到54.89%。全市农村居民住院210,209人次，住院总费用146,372.7万元，基本医保统筹支付76,681.24万元，实际报销比例52.39%，基本医保报销后，大病保险又报销6395.97万元，总实际报销比例达到56.76%(2018年大病保险理赔未结束，因此报销比例较低)。

2 实施中存在的问题

2.1 统筹层次低，各市水平不一

首先，目前辽宁省大病保险还没有完全实现市级统筹，且城乡居民医保也是各自独立运行，未形成城乡统筹，所有市没有统一标准，不同市的筹资标准、报销结构、补偿水平、报销流程等制度设计存在一定差异。如表1所示，辽宁省6个城市中由于经济水平的不同，大病新农合的起付线差别很大。大连的经济水平很高，相对的起付线远高于其他市。因此，不同地区的异地就医，保险报销不能流畅进行。同时，各市之间大病保险基金不能相互调剂，比如有的地区有结余，而有些地方存在赤字，基金流动仅限于本市不能相互帮助，难以实现基金规模效应，无法顺畅地实现地区之间的资金救济功能，抗风险能力差[4]。其次，目前的起付线是居民上年人均可支配收入，一旦患大病，如恶性肿瘤、心脑血管疾病等，一次性花费基本达到上万元，致使基本生活得不到维系。当前只有沈阳的贫困人口是花多少报多少，其他市最低起付钱都在4000元以上，增加了贫困群体的家庭经济负担。很多大病药品并不在报销范围内，门诊特殊病也并未纳入保障范围，而低收人群体常常更倾向于在门诊就医。这加重了就诊者经济负担，导致一些低收入患者不就医，大病保险不能真正惠及最需要的群体[5]。

2.2 筹资方式单一，收不抵支，保费延续性差

目前辽宁省大病保险筹资是从城乡居民基本医保划分一部分出来用作大病报销，再加上部分政府补贴。例如：J市大病筹资从2016年的人均28元到2018年的人均55元，3年期间保费总筹资增加了将近1倍，J市的资金赔付率不断上涨，同时医疗费用尤其是住院费用也在急速增长，相比之下大病保险基金存在筹资的水平依然较低，同时筹资渠道过于单一。随着人口老龄化程度日益加深，医疗卫生费用的不断飙升，基本医保基金的压力也与日俱增，连续三年结余为负，基金缺口逐年上涨。如果财政资金对医疗的支持不能维持稳定增长，将会导致城乡居民基本医疗保险基金入不敷出[6]。2018年辽宁省65周岁及以上人口661.3万人，占15.17%，老龄化水平高于全国(11.9%)，尤其是辽宁省这种深度老龄化地区，医保基金的压力更是毋庸置疑，继续依靠单一的大病保险基金筹资机制是很难维持的。

2.3 政府越位缺位，与其他参与主体缺乏深层次合作

根据辽宁省大病医保运行条例，政府承包了整个的运营流程，从基金筹资、赔付、保障对象管理，到监督运行。大病保险中政府的主导地位也导致了其权利过大，着手的事情过多，在具体实施过程中难免存在越位现象，使得其他部门仅是流于形式。作为实施方的商业保险公司被看作“计算器”，只发挥了费率厘定及付费计算等方面的作用，另外的优势专业没得到有效利用[7]。另外市场作为“看不见的手”依然由政府掌控，不利于充分发挥其高效性，政府与市场的协同合作的发展也受到制约。同时，为了控制商保公司的失信行为，政府制定一系列的监督防范机制，尽管引入了私人部门，政府还是严控各个细节，使得保险公司成为了政府的一个下属部门，致使自主权丧失[8]。大病保险如果任其在市场上自由竞争会导致保险公司出现亏损，患者权益得不到很好的保障。一是由于大病保险的公共产品属性，消费过程中会出现“搭便车”现象，在自由竞争的市场机制下，会损害保险公司利益，打消其积极性，产品市场将会极度萎缩。二是受到医院和医保结算体系的制约，政府在履行大病医保条约时存在不主动、不及时，导致赔付滞后，影响工作效率。

保险运行需要多方的协调合作，包括商业保险公司、服务供应商、保险使用者和各种利益相关者参与的复杂性决定了需要不同部门的良好运作。医疗机构为患者提供服务，产生医疗支出，产生保险，医疗机构与政府医保部门的深层次对接有助于大病医保高效运转。一方面，机构服务费用和药物价格决定了病人开支，从而影响保费支出，同时影响医保部门对大病资金筹集和赔付水平的制定，与保险公司对患者治疗和赔偿信息的精算息息相关。另外，医疗机构数据的真实性是医保参与方达成有效合作的基础。商保公司在合作医疗机构的配合下能够有效控制医疗支出及潜在的道德风险[9]。从当前实施情况来看，政府相关部门与医疗服务机构、商保公司与医疗服务机构都缺乏深层次的合作。政府作为服务部门，注重社会效益；商保公司与医疗机构注重经济效益，但目标利益不一致，且是平等关系，无法对其医疗情况实时有效监督，双方的合作仅体现在表面。

2.4 政府参与定位不明，监管不力，存在管理风险

医保系统是一个多方参与的系统，尤其是大病保险，它需要解决的问题和参与各方的管理更为复杂，辽宁省目前并没有一套完整高效的监督管理体制。商业保险机构与政府签署协议，承担保险理赔工作，其他工作由政府主导，连通性不强，相互缺乏监督审查。首先大部分监督人员均是各医保机构内部办公人员，而不同机构间相互分散、各自为政，在本机构内工作，不是集中管理，工作很难协调一致，也没有统一的监管规程。在监管过程中，缺乏有机统一和快速反应系统，监督效果受到影响[10]。

另外大病保险的周期较长，人群众多，承保过程中存在信息不对称的情况。商保公司为了追求经济利益，扩大保费规模下调承保率，加剧了大病医保的经营风险。承保责任是政府购买公共服务合约中规定的商保公司应承担相应赔偿的责任，与保险费率相匹配[9]。保险公司在保证保险费率不变的前提下，与其他机构进行不良竞争无原则扩大承保责任，实际上是降低了费率，将严重影响保险的持续发展。之所以存在风险是由于政府监察机制有缺陷，政府在进行招投标过程中，细节把控不到位，忽视了各竞标公司的恶性竞争。

3 进一步完善大病医保政府责任的建议

政府是大病保险的责任主体，从制度设计、筹资管理、运行监管等环节进行全程把控。在辽宁省大病医保实施过程中，政府作为保险的责任主体参与到了所有环节的方方面面，是统筹协调各参与机构工作的主线。以上问题反映出政府在政策制定、资源配置、实施协调及监管方面存在诸多缺陷。完善大病医保政府责任是推进大病医保顺利实施的关键。基于辽宁省实践中出现的问题，从完善大病医保政府责任的角度，提出以下建议：

3.1 整合完善城乡大病保险制度

大病保险作为多层次医疗保障体系中重要一环，与基本医保相辅相成，共同保障居民健康。政府应加强不同保障层次间的关联，使基本医保、大病医保、医疗救助、商业健康保险等相互补充。从J市的医保报销来看，新农合处于紧张的状态，连续存在赤字情况，而城镇居民一直有结余，并且城镇居民和新农合参保居民待遇并不等同，总体上，城镇报销比略高于新农合报销比，因此必须整合城乡居民医保，逐步缩小筹资和待遇差距[11]。政府要进行顶层制度设计，完善相关政策，采取自下而上分阶段循序渐进的步骤来推行[12]，最终完成城乡统筹，缩小城乡差距，改善民生。基于此，辽宁省政府于2019年7月发文，要求各市于2019年9月前制定出台整合城乡居民医保制度的具体实施方案，并自2020年1月1日起全面实施统一的城乡居民医保制度。

3.2 建立完善大病保险筹资机制

政府是大病保险的主导者，是推动其发展的主动力，应推动建立与经济发展水平、居民收入、消费水平相关的筹资动态机制，实现权责清晰、保障适度、合理分担，保证制度的可持续发展[13]，进一步推动大病医疗保险的实施，并按照实际情况不断完善。由于辽宁省老年人口众多，慢性病费用占比高，导致医保基金花费太多，政府应提升大病保险筹资能力和水平，除了从基本医保划拨，个人也需要单独缴费，建立个人缴费标准与人均可支配收入相衔接的机制，在提高筹资水平的同时根据居民收入调整居民缴费额度，扩大基金量，才能保持医保系统的可持续运行。此外，应根据区域经济的差异，适当给予财政补贴[14]，对于经济发达区域，可设立大病保险风险调节基金，用以调剂余缺，同时也可以鼓励居民购买商业医保。

3.3 完善运行机制，加强参与方密切合作

政府作为大病保险的主心骨，管的太多和太少都会出现问题，把控好这个度就需要各方齐心协力出谋划策。应规范完善大病保险招投标机制，公开招投标是政府购买公共服务的主要形式[15]。商保公司通过竞标与政府签订合同，在大病医保实施过程中，双方必须遵守约定，政府应该积极配合履行合同要求，以便保险公司及时完成赔付程序。同时，政府也需要授权给相应部门或人员，在市场上下放权力，减少对大病保险项目的直接干预，协调有关部门的工作，让市场有自己的发展。在此过程中，政府主要监督医保基金的筹资和运作[16]，同时加强与医疗机构联系，发挥自身作用，引导鼓励医疗机构和居民加强预防保健，减少大病发生率。

3.4 加强医保系统监管，促进资源优化配置

任何系统的持续发展都需要依靠制度去维护，医保系统作为居民健康的保障所更需要加强监管，合理有效的监管能促使其健康运行。商业保险机构作为经办机构，工作的各环节须接受政府和民众的监督。首先，政府要把与商保机构签订的合作细节、筹资标准，报销流程，结算情况和大病保险年度实施报告向社会公开，接受全社会的监督，制定严格准入退出机制；同时根据社会反馈，收集民意，解决民众最关注的事情，并派遣专职人员参与到具体实施环节中，以便了解实情，及时对违规行为予以处罚。其次，政府要监管医疗费用支出情况，确保是否合理，防止道德风险，比如医患协同骗保；商业保险机构也应加强对医疗机构医疗行为监督，有效保障医疗服务质量和患者利益[17]。

4 结语

当前辽宁省大病医保制度在解决因病返贫、因病致贫方面还力不从心，在政策完善、运行机制、系统监管等方面存在诸多问题。增强大病保险保障功能的关键是：完善政策，依据大病保险实施情况，动态调整大病保险筹资水平，合理规划政府与商保机构的权责关系，协调好各参与方关系，形成科学高效的大病保险运行机制，为居民提供更优质的生存保障体系。