维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进三例报道

李康峰 汤小芳 严连喜 张玉强

210048 南京，南京江北人民医院肾内科(李康峰，汤小芳)；210015 南京，上海长征医院南京分院肾内科(严连喜)；200003 上海，海军军医大学附属上海长征医院肾内科(张玉强)

近年来，继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism，SHPT)成为继心、脑血管疾病影响维持性透析患者生存时间及生活质量的重要并发症，而 SHPT 的进展不仅加剧钙磷代谢紊乱所致骨骼损害，还可引发贫血、心血管、神经系统等损害[1]。今总结既往10年经验报道维持性血液透析患者SHPT累及心血管系统、软组织及诱发骨骼良性肿瘤3例，现报道如下。

临 床 资 料

患者1，女，43岁，维持性血液透析19年，全身多处骨痛、面部畸变3年余，间歇发作黑矇半年余。自诉身高较透析治疗前缩减15 cm左右。体格检查：心率42次/min，颊宽变宽，颌骨膨大(颜面特征符合Sagliker综合征[1])，脊柱曲度过大，1胸廓畸形(图1)。实验室及器械检查：血红蛋白102 g/L，白蛋白32 g/L，全段甲状旁腺激素(iPTH)>2 500 pg/mL(14.0～72.0 pg/mL)、K+4.2 mmol/L(3.5～5.5)、Ca2+2.40 mmol/L(2.0～2.6)、P 2.85 mmol/L(0.8～1.45)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP) 740 U/L(42～128 U/L)。CT检查示主动脉、心脏瓣膜钙化。心肌酶谱及肌钙蛋白均正常。超声心动图显示双尖瓣钙化纤维化，部分乳头肌钙化，心房、心室增大，左室射血分数(LEF )50%。彩色多普勒检测甲状旁腺：右下极：17 mm×15 mm，右上极：18 mm×12 mm，左下极：18 mm×16 mm，左上极：16 mm×14 mm。腺体血流信号丰富，回声不均匀。X线检查：手、手指变薄，弯曲变形，多发软组织钙化(图2 A)。心电图：Ⅲo房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞，心率为45次/min。24 h动态心电图：Ⅲo房室传导阻滞，ⅡoⅡ型房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞，平均心率为37次/min(图3A)，诊断：慢性肾脏病CKD-5D期，Ⅲo房室传导阻滞，继发性甲状旁腺功能亢进，Sagliker综合征。

患者2，男性，46岁，维持性血液透析14年，全身多处骨痛伴左肘关节处包块1年余。自诉身高较透析治疗前缩减5 cm左右。体格检查：双膝关节、双足跟叩痛明显，左肘关节处可及6 cm×5 cm包块，质硬。实验室及器械检查：血红蛋白108 g/L，白蛋白34 g/L，K+4.6 mmol/L(3.5～5.5 mmol/L)、Ca2+2.450 mmol/L(2.0～2.6 mmol/L)、P 2.35 mmol/L(0.8～1.45 mmol/L)、ALP 820 U/L(42～128 U/L)、iPTH 1 729 pg/mL(14.0～72.0 pg/mL)。超声心动图显示双房增大，LEF 63。彩色多普勒检测甲状旁腺：右下极：16 mm×11 mm，右上极：16 mm×9 mm，左下极：31 mm×10 mm，左上极：19 mm×8 mm。腺体血流信号丰富，回声不均匀。肘关节片示钙化灶(图4～6)。诊断为：慢性肾脏病CKD-5D期，继发性甲状旁腺功能亢进，异位钙化。

患者3，女性，38岁，维持性血液透析14年，全身多处肿块伴多骨痛2年余。体格检查：左锁骨中段有一无痛性肿块，大小为3 cm×4 cm(图7)。左胸壁有8 cm×6 cm无痛性肿块(图8)。左侧有尺骨远端5 cm×6 cm无痛性肿块，未触及浅表淋巴结肿大。实验室及器械检查：超声心动图显示双房增大，LEF 56%，心电图示：Ⅰo房室传导阻滞，左室肥厚班劳损。Ca2+2.62 mmol/L(2.0～2.6)、P 2.25 mmol/L(0.8～1.45)、ALP 784 U/L(42～128 U/L)、iPTH 1 919 pg/mL(14.0～72.0 pg/mL)。彩色多普勒检测甲状旁腺：右下极：15 mm×9 mm，右上极：8 mm×6 mm，左下极：18 mm×10 mm，左上极：22 mm×10 mm。腺体血流信号丰富，回声不均匀。X线片显示左侧锁骨、尺骨囊性病变，左肺占位性病变可能(图9～10)。胸部CT扫面示左侧第二肋骨囊性肿块，侵蚀胸壁(图11)。骨髓穿刺及血清免疫固定电泳未见异常。行尺骨活检证实棕色瘤病理改变。诊断为：慢性肾脏病CKD-5D期、继发性甲状旁腺功能亢进、多发性棕色瘤。

结 果

患者1行永久性心脏起搏器植入后(图2B)，平均心率为68次/min(图3B)，心电图显示起搏心率正常，予以患者行甲状旁腺全切及自体移植手术。术后次日复查示：iPTH 19.4 pg/mL，Ca2+1.50 mmol/L，P 1.29 mmol/L，ALP 335 U/L。术后病理证实：4枚腺体均为甲状旁腺，以主细胞结节增生为主，部分细胞水肿，间质见胆固醇结晶及钙盐沉积。术后积极补充钙剂及活性维生素D3。出院时iPTH 42.8 pg/mL，Ca2+1.98 mmol/L，P 1.16 mmol/L，ALP 789 U/L。随访3年，临床骨痛消失，身长缩短，颜面部畸形未再进展，心电图示起搏心律。

患者2行甲状旁腺全切及自体移植手术。肘关节钙化灶未予以处理。术后病理证实4枚腺体均为甲状旁腺，以主细胞结节增生为主伴腺体局部钙化。术后次日复查Ca2+1.32 mmol/L、P 1.06 mmol/L、ALP 912 U/L、iPTH 3 pg/mL。术后积极补充钙剂及活性维生素D3，出院前查Ca2+1.85 mmol/L、P 1.08 mmol/L、ALP 938 U/L、iPTH 3 pg/mL。随访半年后肘关节处钙化灶明显缩小(图5)，复查Ca2+1.82 mmol/L、P 1.25 mmol/L、ALP 386 U/L、iPTH 12 pg/mL。随访1年后肘关节处钙化灶几乎消失(图6)。复查Ca2+2.02 mmol/L、P 1.15 mmol/L、ALP 168 U/L(42～128 U/L)、iPTH 24 pg/mL。骨痛消失，身高未再减少。

患者3行甲状旁腺次全切。术后病理证实3枚甲状旁腺，左上、左下甲状旁腺以主细胞及过度细胞增生为主。增生右下甲状旁腺组织以弥漫增生为主，并疑有腺瘤形成倾向。术后次日查Ca2+1.54 mmol/L、P 1.53 mmol/L、ALP 817 U/L、iPTH 344 pg/mL。术后积极补充钙剂及活性维生素D3。出院前Ca2+2.02 mmol/L、P 1.31 mmol/L、ALP 970 U/L、iPTH 484 pg/mL，骨痛消失。随访2年后，患者未再出现骨痛，多处包块未见继续增大，复查：Ca2+1.86 mmol/L、P 1.58 mmol/L、ALP 231 U/L，iPTH 745 pg/mL，提示术后甲状旁腺功能亢进复发。患者后来因为颅内出血死亡而失随访。

讨 论

影响终末期肾脏病患者长期预后的因素除心、脑血管并发症、肾性贫血等外，SHPT亦成为影响患者生活质量甚至威胁患者生命的重要并发症。目前公认的慢性肾脏病-矿物质骨代谢异常(CKD-MBD)的概念包括但不限于继发于CKD的骨骼系统改变，更与骨折、心血管事件和致残、死亡率相关[2]。本文所报道3例SHPT患者表现为心脏传导系统障碍、软组织异位钙化及骨骼良性肿瘤，分析如下。

继发性甲旁亢所致高钙、高磷血症导致血管钙化、心脏瓣膜、动脉僵硬度增加、发生心血管事件的危险性增加[3]。Block等[4]表明的高水平甲状旁腺激素可增加磷酸钙产物和高磷血症，导致心肌纤维化甚至局部心肌坏死。由于这些危险因素的存在，伴有继发性甲状旁腺功能亢进的终末期肾病患者可能患有心律失常、传导障碍和猝死[5]。研究亦证实，甲状旁腺功能异常与房室传导阻滞相关，故考虑患者1高度房室传导阻滞与SHPT密切相关，钙化、纤维化及局部坏死的心肌组织无法逆转，行永久性心脏起搏器植入后再行PTX手术，患者CKD-MBD病程未再进展。

SHPT甲状旁腺经历了多克隆性弥漫性增生、多克隆性结节性增生、腺瘤等过程。当腺体最大直径超过1 cm或经计算腺体体积 >300 mm3，并探测到血供则提示该腺体为高度增殖性结节或腺瘤，此时甲状旁腺失去对于钙、磷调控，多伴有高钙、高磷血症。符合上述临床症状及影响或超声学治疗既有外科手术指征[6]。骨吸收超过骨形成，高钙、磷乘积过饱和释放入血，异位钙化形成，多沉积于软组织。患者2诊断SHPT明确，超声证实四枚甲状旁直径均大于1 cm，PTX术后病理证实甲状旁腺主细胞结节增生，临床与相关文献报道相符合。术后1年患者异位钙化消失，与骨饥饿相关。骨饥饿为甲状旁腺机能亢进症术后一种并发症，由Albright报道，PTX术后生率约为13%～30%[7]。甲状旁腺高度增殖性结节或腺瘤切除后低钙、低磷血症，骨形成大于骨吸收，异位钙化组织动员入血以纠正骨矿物质代谢异常。骨饥饿持续时间代表骨骼重新矿化的时间，也反映骨生化标记物恢复正常所需的时间，文献报道约在术后4个月血清钙可恢复正常[8]。本文患者2随访1年，钙、磷正常，异位钙化无外科干预下消散，再次证实PTX手术是治疗CKD-MBD有效方式。

棕色瘤常见于甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺素过度分泌所致体内骨矿物质代谢异常，破骨及新骨、纤维组织增生的过程。它不是真正意义的肿瘤，而是反应性溶骨性病变。棕色瘤好发部位多见于肋骨、锁骨、肱骨、髂骨等长骨部位。棕色瘤作为一个SHPT并发症之一，临床、影像学和实验室数据对其诊断只是推测性意见，准确无误诊断是建立在病理学基础上。本文报道多发性棕色瘤，从临床资料提示该疾病，后通过骨活检病理得以证实。对于棕色瘤治疗，PTX为首选治疗方案，祛除病因纠正骨矿物质代谢异常，抑制破骨，提高骨密度并降低骨折风险而完全阻断棕色瘤的发展[9-10]。本文所报道甲状旁腺次全切术后2年SHPT复发，但瘤体未进一步进展。甲状旁腺全切，不做骨科干预对于瘤体是否会逆转需进一步研究。

SHPT非骨骼系统钙化已成为许多研究人员面临的新挑战，而以CKD-MBD定义SHPT多系统损害更为确切。对于符合PTX手术指征的CKD-MBD患者[11-12]，虽然临床手术方式多样(包括甲状旁腺全切、甲状旁腺全切加自体移植及甲状旁腺次全切3种方式)。花瞻等[13]认为首选甲状旁腺全切，不仅因为术后SHPT复发率更低，也因为该手术风险最低。