肾移植术后早期骨代谢及矿物质变化的临床观察

洪汉利 陈统清 赖玉萍 林敏娃 谢碧琴 肖观清 叶佩仪 孔耀中

528000 佛山，佛山市第一人民医院肾内科

肾移植术是终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)患者最合理的替代治疗方法，能提升患者生活质量和延长患者生存时间[1]，是最为常见的器官移植手术之一，2017年中国共施行肾移植10 793例，居世界第2位[2]。进入21世纪以来，肾移植短期存活与长期存活均有明显改善，但术后并发症越来越受到大家重视。慢性肾脏病-矿物质和骨异常是ESRD最常见的远期并发症之一，肾移植术后随着肾功能的恢复，骨、矿物质代谢紊乱能否快速纠正，仍需大量临床资料验证。有文献报道，肾移植术后仍然有高达50%患者存在骨代谢异常[3]。I型前胶原蛋白是I型胶原合成前体，成骨细胞合成I型胶原时，I型前胶原蛋白氨基末端前肽被特异蛋白水解酶解离，因此，监测血液中总I型前胶原蛋白氨基末端前肽(total procollagen I N-terminal peptide，T-PINP)的含量可反映I型胶原的合成及骨代谢转换情况[4-5]，T-PINP升高表明骨合成活跃，胶原降解产物(β-C-terminal telopeptide of type I collagen，β-CTX)是I型胶原C端肽的主要成分，是目前评价破骨细胞活性及骨吸收最有价值的指标，因此联合监测T-PINP与β-CTX可动态观察肾移植术后骨代谢变化过程。本研究通过总结佛山市第一人民医院20例肾移植患者临床资料，观察肾移植患者术后短期骨代谢的变化趋势。

资料与方法

一、病例资料

入选2017年9月至2018年6月在佛山市第一人民医院行肾移植患者20例，所有患者术后均在我院规律随访。

二、方法

1.资料收集 收集患者一般资料，包括年龄、性别、术前透析时间、透析方式，并于术前、术后1周、2周、1月、3月检测患者的肾功能及骨代谢指标，包括血肌酐(Scr)、甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、血钙、血磷、血清碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、25-羟维生素D、β-CTX、T-PINP。

2.免疫抑制 治疗患者在肾移植术前及术后第4天使用双剂巴利昔单抗(20 mg/剂)，术中及术后第1天、第2天静脉滴注甲泼尼龙500 mg，第3天起口服泼尼松30 mg/d治疗，术后常规使用环孢素A或他克莫司、吗替麦考酚酯、泼尼松三联免疫抗排斥方案，乙肝病毒携带者使用拉米夫定片或恩替卡韦片预防病毒复制。术后1个月起常规服用磺胺甲噁唑、阿昔洛韦预防感染。

三、统计学处理

结 果

一、患者肾移植术后肾功能变化情况

20例患者平均年龄(41.0±11.7)岁，肾移植术后1周肾功能明显降低，术后3月移植肾功能基本恢复正常。(表1)

二、患者肾移植术后骨代谢指标变化情况

20例患者肾移植术后PTH、血磷、β-CTX、T-PINP较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；而患者术后血钙、ALP、25-羟维生素D与术前相比无差异(P>0.05)。(表1)

讨 论

骨代谢异常是ESRD常见并发症之一，其影响因素众多，常见于代谢性酸中毒、磷酸盐潴留、继发性甲状旁腺功能亢进、活性维生素D缺乏等[6]。肾移植是治疗ESRD的理想方法，移植后随着患者肾功能恢复，体内环境发生显著改变，骨代谢环境亦明显变化，但本研究结果显示，肾移植术后患者的骨代谢异常短期内不能明显纠正。

国外有文献报道肾移植术后患者持续甲状旁腺功能亢进[7-8]及活性维生素D缺乏[9]是导致骨代谢异常及骨质疏松的主要原因。但本研究表明，20例患者在肾移植术后，随着肾功能恢复，PTH明显降低，活性维生素D水平与术前无明显差异，表明术后继发性甲状旁腺功能亢进得到改善，并不支持既往研究的说法。

还有研究报道，肾移植术后随着患者肾功能逐渐恢复，血钙较术前逐步升高，易发生高钙血症[10]。然而本研究表明20例患者肾移植术后早期血钙水平并无明显变化，可能与本研究纳入病例少及术后观察时间短有关。ESRD患者中高磷血症发生率极高，我国血液透析患者高磷血症患病率为57.4%[11]。肾移植术后患者肾功能恢复，高磷血症可得到显著改善。本研究表明20例肾移植患者术后存在明显低血磷，术后3个月低血磷仍持续存在，这可能与术后肾功能恢复、利尿剂的使用、术后免疫抑制剂的使用导致肠道磷吸收减少、血液中促磷排泄物质增多及肾小管重吸收磷减少有关。

骨代谢或骨转换的过程是成骨细胞形成和破骨细胞吸收旧骨的过程，可以通过骨转换的生化指标反映，从而间接地显示成骨细胞和破骨细胞的活动能力，联合监测T-PINP与β-CTX可动态观察肾移植术后骨代谢动态变化过程。有文献报道，肾移植患者术后中远期PINP、β-CTX明显地高于正常对照组(P<0.01)，说明肾移植术后患者体内的成骨细胞活性增强，同时伴有破骨细胞功能增强，骨的转换活跃[12]。本研究表明20例肾移植患者术后早期β-CTX、T-PINP较术前明显降低，表明在肾移植术后早期，患者成骨细胞与破骨细胞活性暂时受到抑制，这与肾移植患者术后中远期骨代谢情况有明显不同，可能与肾移植术后随着肾功能的早期恢复，高转化的骨代谢性紊乱得到纠正有关。

总之，肾移植患者术后早期肾功能很快恢复，但仍存在骨代谢异常，主要表现为低血磷持续存在、成骨细胞与破骨细胞活性暂时受到抑制，骨代谢转换减慢。

表1 患者术后肾功能及骨代谢指标变化情况

注：与术前比较，aP<0.05