老年腹膜透析患者甲状旁腺激素水平达标率及其与年龄相关性研究

何学勤 周雪丽 蒋静 秦敏 蒲俐 钟慧

610041 成都，四川大学华西医院肾脏内科

慢性肾脏病矿物质与骨异常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD)是慢性肾脏病(CKD)患者最常见的并发症之一。CKD-MBD增加了CKD患者死亡的风险[1-4]，也是影响腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)患者远期生存的重要因素[5]。关于透析患者CKD-MBD的研究较多，然而大多数抽样来自于血液透析患者[6]。关于维持性腹膜透析患者CKD-MBD相关研究甚少，尤其是老年患者。我们的研究旨在通过收集我院PD患者资料，调查分析老年PD患者的甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平情况，为老年PD患者预防和改善CKD-MBD提供参考。

资料与方法

一、研究对象

选取2011年1月至2012年1月在四川大学华西医院肾脏内科维持性腹膜透析中心接受维持性PD大于3个月且规律随访的持续不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者为研究对象，剔除年龄小于18岁、甲状旁腺肿瘤或甲状旁腺手术史、近3个月合并感染以及资料不齐的患者。

二、方法

1.一般资料 根据纳入和排除标准共选取235例患者，其中男性136例(占57.87%)，女性99例(占42.13%)，根据年龄分为老年组和非老年组(≥65岁和<65岁)，老年组占48例(20.43%)，非老年组187例(79.57%)，年龄19～84岁，平均年龄(50.0±15.7)岁，透析龄3至101个月，平均透析龄(17.1±4.2)月。原发病构成比为慢性肾小球肾炎160例(占68.09%)，糖尿病肾病34例(占14.47%)，高血压37例(占15.74%)，其他4例(1.70%)。

2.资料收集 采集患者临床基本资料、生化指标及透析相关指标。基本资料包括性别、年龄、身高、体质量、体表面积、PD龄(月)、原发病等，生化指标指标包括尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血钙、血磷、甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、血清白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)和血前白蛋白(prealbumin，PAB)等。其中当Alb低于40 g/L时采用下列公式计算校正钙：矫正后血清总钙(mmol/L)= 测得的血清总钙(mmol/L)+0.02×[40-Alb(g/L)][7]。PD指标包括24 h PD治疗剂量、PD超滤量、周KT/V(包括透析KT/V、残余肾KT/V和总KT/V)、周肌酐清除率(Ccr)(包括透析Ccr、残余肾Ccr和总Ccr)、腹膜转运特性等指标。

3.透析方式 所有患者均使用青山利康腹膜透析液(钙离子浓度为1.75 mmol/L)，采用CAPD透析方式，2～4次/d，总透析剂量为4 000～8 000 mL/d。(所有患者均使用CAPD透析方式即手工透析，非机器透析)

三、统计学处理

结 果

一、老年组与非老年组基本资料比较

两组患者间性别、身高、体质量、体表面积、透析龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均以慢性肾小球肾炎为主要病因，但老年组糖尿病、高血压患病率高于非老年组，差异具有统计学意义(P<0.01、P<0.05)。(表1)

二、老年组与非老年组生化指标比较

两组的PTH、Alb、血磷、Hb、Scr、血钙和透析超滤量差异有统计学意义(P<0.05)，其中老年组PTH水平低于非老年组(92.31 ng/Lvs.154.25 ng/L，P<0.01)。(表2)

三、老年组与非老年组PTH水平的达标率比较

以2007年K/DOQI指南[8]标准PTH目标值为 150～300 pg/mL，老年组患者较非老年组患者达标率低，分别为16.66% 和 25.66%；以2009年KDIGO指南[9]和2019年中国CKD-MBD诊治指南[10]的推荐，PTH为正常上限的2～9倍(本中心PTH正常上限为65 pg/mL)，即130～585 pg/mL，老年组患者达标率为33.33%，非老年组患者为45.45%。

表1 老年组和非老年组患者基本资料比

表2 老年组与非老年组生化指标比较

注：Ccr：周肌酐清除率；eGFR：估算肾小球滤过率

不同PTH水平在两组的分布如图1。老年组比非老年组PTH水平的达标率差。(表3)

表3 老年组和非老年组PTH水平达标率的比较

注：PTH：甲状旁腺激素

四、不同指标和PTH的相关性分析

相关分析结果显示PTH水平与年龄呈负相关(r=-0.275，P<0.01)、与血磷、Alb呈正相关(P<0.01，P=0.03)。与血钙呈负相关(P<0.01)，PTH水平与透析液Kt/V、总Kt/V和透析液Ccr呈负相关。与透析龄、Hb、残余肾Kt/V、残余肾Ccr、总Ccr和透析超滤量无相关关系。(表4)

表4 不同指标和PTH的相关性分析

注：Ccr：周肌酐清除率

讨 论

随着社会老龄化的日益加重，中国的老年人口所占比例越来越高，老年透析患者越来越普遍[11]，美国肾脏病数据系统显示超过60%的终末期肾脏病疾病患者超过60岁[12]，在香港半数以上的新透析患者超过60岁[13]。因为PD血流动力学稳定，特别适宜于合并有心脑血管疾病的患者，因此较多文献推荐PD作为老年患者长期肾脏替代治疗方式[14-16]。

本研究通过横断面研究分析了老年组及非老年组患者钙磷、PTH的临床特征、两组患者PTH水平的达标率及PTH相关分析。结果显示：老年组PTH水平明显低于非老年组，老年组ALB和血磷也低于非老年组。老年组较非老年组PTH达标率相对较低，主要表现为老年组PTH<150 pg/mL者更多，高达70.83%。

最近的研究表明，PTH 水平和透析患者死亡风险表现为 U 型曲线，无论过高或过低均使死亡风险增加[17]，CORESD等[18]对近2万例血液透析患者PTH水平与死亡风险相关性分析发现iPTH高于500 pg/mL和低于150 pg/mL时全因死亡率和心血管死亡率均上升，尤其当低于50 pg/mL时更为明显。越来越多的证据表明低PTH患者的死亡率明显增高[17，19-20]。老年患者PTH水平明显偏低，因此需注意老年患者的PTH水平，防止医源性因素导致老年患者PTH水平降低。

Andoh A等人[21]报道年龄与PTH呈负相关，与本研究相符，营养指标(如ALB或PAB)和血磷与PTH水平呈正相关，老年患者ALB较低，提示老年患者营养较差。文献报道营养差导致较低血磷水平，可抑制PTH的分泌，是引起PTH相对减低的重要原因之一[22]。Avram M[23]也报道了PTH水平与ALB、Scr、PAB之间呈正相关，营养状态差的患者PTH水平明显降低，与本研究结果基本一致；血钙与PTH水平呈负相关。老年组ALB水平、血磷较低和血钙较高，可能是造成老年患者PTH较低的重要原因。

医源性因素可能与低PTH有关，与非老年组比较，老年组更有可能服用钙剂、含钙磷结合剂、骨化三醇、维生素D及其衍生物等药物，由此带来较高的钙负荷抑制PTH的产生。但本研究未能收集药物信息，也没有老年患者骨病的资料(包括骨活检、骨密度、25羟维生素D、1，25-二羟维生素D等)，不能分析两组患者药物使用情况。故本研究仅做了PTH达标率和PTH的相关性分析。

综上所述，本研究显示PD患者PTH水平与年龄相关，老年患者PTH明显偏低。因此，在临床工作中需加强PD患者营养指导[24]，改善低磷状况，谨慎使用钙剂等药物，以减少CKD-MBD发生。