无锡市1003例泌尿道感染患儿临床及病原菌分析

姚瑶 赵丽萍 周红霞 葛婷婷 张林 刘宇立 朱国琴 徐锦雯 刘洵薇 吴晴 成芸 杨玲云 安娜 葛令清

214023 无锡，无锡市儿童医院儿肾内科

泌尿道感染指细菌、真菌等病原菌在泌尿道异常繁殖，同时侵犯泌尿道黏膜或组织引起的泌尿道急性或者慢性炎症。在儿科，泌尿道感染为常见的感染性疾病之一，其中一部分患儿合并尿路结构异常，如膀胱输尿管反流，该疾病使患儿容易出现肾盂肾炎，是儿童泌尿道感染后肾脏疤痕形成的最重要的风险因素，5%～10%的患儿因反流性肾病而最终走向终末期肾病[1]。临床上，较小年龄的患儿通常缺乏典型的临床症状，常以全身症状或其他系统症状就诊，导致该病早期诊断较困难，易漏诊、误诊。因此尽早明确诊断，给予相应抗感染治疗是临床治疗泌尿道感染的主要方法。但随着目前抗生素的广泛使用，抗生素不合理应用也日益明显，导致耐药性明显上升，增加了治疗的难度。因此，本研究通过对2016年1月至2018年12月无锡市儿童医院肾内科收治的1 003例泌尿道感染患儿的临床资料及实验室检查资料进行回顾性分析，探讨无锡地区泌尿道感染患儿的常见病原菌、耐药情况，现报告如下。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2016年1月至2018年12月收治的1 003例泌尿道感染患儿的临床资料，其中男性386例(38.5%)、女性617例(61.5%)，男女比例为1∶1.6；<1岁患儿577例(57.53%)、1～3岁患儿229例(22.83%)、4～6岁患儿107例(10.67%)、>6岁患儿90例(8.97%)。纳入标准：所有患儿均符合《诸福棠实用儿科学》小儿泌尿道感染诊断标准，即离心尿沉渣白细胞>5个/HP或有尿路感染症状；中段尿培养革兰阴性菌菌落数>105CFU/mL，革兰阳性菌菌落数>104CFU/mL[2]。

二、方法

所有纳入患儿均进行尿培养。对于1岁以内的婴儿在征得家属同意下一般采用导尿法留取清洁中段尿，若家属不同意导尿，则采用生理盐水清洗外生殖器及尿道口，等待患儿排尿(此时告知家属不得留取沿臀部流下的尿液)，弃去前段尿，留取清洁中段尿，直接排入尿培养瓶中，及时送检。临床医生对尿培养结果回报进行评估，若认为结果可疑污染，则会再次动员家属导尿留取尿培养。对于幼儿及幼童同样采用生理盐水清洗留取清洁中段尿(方法同婴儿)。而对于青春期患儿，则采用晨起空腹0.5%聚维酮碘消毒外生殖器及尿道口，消毒时女性分开大阴唇，男性外翻包皮，然后用生理盐水冲净，嘱其排尿，同样弃去前段尿，留取清洁中段尿，直接排入尿培养瓶中，及时送检。

使用法国生物梅里埃全自动微生物分析仪进行细菌鉴定和药敏试验。质控菌株为ATCC25922大肠埃希菌、ATCC27853铜绿假单胞菌、ATCC29213金黄色葡萄球菌，均购于卫生部临床检验中心。

三、统计学处理

应用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

本研究临床上诊断单纯泌尿道感染138例(13.76%)，合并其他疾病865例(86.24%)，所有泌尿道感染住院患儿均有发热表现。主要合并症包括：急性上呼吸道感染503例(50.15%)、尿路结构异常337例(33.60%)、下呼吸道感染156例(15.55%)、脓毒症94例(9.37%)、腹泻病85例(8.47%)、肝功能异常33例(3.29%)、败血症30例(2.99%)、急性胃炎24例(2.39%)。其中部分患儿同时合并两种或以上合并症，居前4位的是：83例(8.28%)同时合并急性上呼吸道感染及尿路结构异常；29例(2.89%)同时合并急性上呼吸道感染及脓毒症；21例(2.09%)同时合并急性上呼吸道感染、脓毒症及尿路结构异常；21例(2.09%)同时合并急性上呼吸道感染及腹泻病。

二、检出病原菌种类及构成比、耐药率

1.检出病原菌种类及构成比 1 003例泌尿道感染者共培养出病原菌191株，检出率19.04%。在191株尿培养阳性的菌株中，以革兰阴性菌为主，共111株(58.12%)，其中居前3位的是大肠埃希菌75例(39.27%)、铜绿假单胞菌16例(8.38%)、肺炎克雷伯菌10例(5.24%)；革兰阳性菌共78株(40.84%)，其中最多见的是屎肠球菌，共43例(22.51%)；此外真菌培养阳性2例，占1.05%。(表1)

表1 1003例泌尿道感染患儿检出病原菌种类及构成比

2.不同尿路结构情况 患儿之间的病原菌差异分析，无尿路结构异常者尿培养阳性菌株共138例，以革兰阴性菌为主，其中居前3位的分别为大肠埃希菌56例(40.58%)、铜绿假单胞菌10例(7.24%)、肺炎克雷伯菌7例(5.07%)；革兰阳性菌居前3位的为屎肠球菌32例(23.19%)、鹑鸡肠球菌11例(7.97%)、粪肠球菌7例(5.07%)。伴有尿路结构异常者尿培养阳性菌株共53例，仍以革兰阴性菌为主，其中居前3位的为大肠埃希菌19例(35.85%)、铜绿假单胞菌6例(11.32%)、肺炎克雷伯菌3例(5.66%)；革兰阳性菌居前3位的为屎肠球菌11例(20.75%)、粪肠球菌5例(9.43%)、鹑鸡肠球菌3例(5.66%)。无尿路结构异常者与伴有尿路结构异常者的主要病原菌比较，差异无统计学意义(χ2=2.616，P=0.759>0.05)。

3.革兰阴性菌及阳性菌对抗菌药物的耐药率 选取革兰阴性菌和阳性菌前3位的病原菌做药物敏感试验分析，大肠埃希菌对氨苄西林、头孢唑林、头孢曲松耐药率均在70%以上，而对亚胺培南、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、头孢吡肟、头孢他定耐药率低。大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶44株，占58.67%。屎肠球菌、鹑鸡肠球菌对克林霉素、红霉素、氨苄西林、莫西沙星、环丙沙星及青霉素G耐药率较高，均在55%以上。屎肠球菌、鹑鸡肠球菌及粪肠球菌对利奈唑胺、呋喃妥因、替加环素的耐药率低。(表2、3)

表2 常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率(%)

表3 常见革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率(%)

讨 论

泌尿道感染是小儿常见的感染性疾病，血行感染及病原菌上行性感染为常见的感染途径，其中上行性感染为主要途径。本研究表明泌尿道感染的发生率男女比例为1∶1.6，女孩发病率明显高于男孩，这主要由于女孩尿道较短，尿道括约肌作用较弱，细菌容易逆行到膀胱，并且女孩的尿道口距离阴道及肛门比较近，容易造成细菌上行感染。本研究发现3岁以下婴幼儿患病率达80.36%，发病率明显高于学龄前及学龄儿童，且又以小于1岁为主(57.53%)，这与既往研究报道一致[3-4]。

儿童泌尿道感染临床症状特异性较差，婴幼儿常以全身症状或其他系统症状为主，容易被误诊、漏诊，从而错过最佳治疗时机[5-6]。本研究发现，泌尿道感染患儿中合并呼吸道感染者高达65.70%，且均有发热表现，因此对于以呼吸道感染症状首诊且有发热的患儿，尤其是婴幼儿，临床上应注意泌尿道感染可能，及时留取尿标本，避免漏诊、误诊。此外研究还发现有9.37%的患儿合并脓毒症，8.47%合并腹泻，3.29%合并肝功能异常，2.99%合并败血症，说明患儿发生泌尿道感染后自身免疫力降低，容易造成感染扩散至全身，若不能早期诊断，极易可能出现感染扩散加重、病情迁延不愈等。

此外需要重视的是，泌尿道感染患儿合并有尿路结构异常者高达33.60%，与黄楚君等[7]的研究报道接近(34.03%)。其中膀胱输尿管反流是最为常见的先天性尿路畸形，在健康儿童中膀胱输尿管反流发生率为1%～2%。尿液从膀胱至上尿路的异常反流可导致反复泌尿道感染，从而引发反流性肾病，最后可导致肾功能不全[8]。2015年欧洲泌尿外科学会儿童尿路感染指南指出：泌尿生殖系统畸形、超声检查异常、既往发生尿路感染、有输尿管反流家族史及治疗依从性差均为泌尿道感染的高危因素，初患泌尿道感染后6～12个月复发率达30%，30%泌尿道畸形患儿以泌尿道感染为首发表现[9-10]。因此临床上要重视泌尿系超声及影像学检查，如治疗不规范容易导致病情复发，形成肾脏瘢痕，最终可能发展为肾衰竭。徐虹等[11]结合我国的国情，建议对于首诊伴发热的泌尿道感染患儿，可先行泌尿系超声及核素肾静态扫描检查，若结果异常，则需进一步逆行尿路造影检查排除膀胱输尿管反流的可能。

本研究中泌尿道感染的致病菌仍以革兰阴性菌为主，其中大肠埃希菌最多见(39.27%)，与国内外文献的报道一致[7，12]；屎肠球菌检出率(22.51%)仅次于大肠埃希菌，位居第二，高于王凌啸等[13]报道的宁夏地区感染率(12.36%)；真菌培养阳性2例，占1.05%。该研究表明泌尿道感染主要为细菌感染，其中革兰阴性菌仍为常见菌，且以大肠埃希菌为主。这主要是由于导致泌尿道感染的大肠埃希菌中，超过80%的大肠埃希菌具有P菌毛与I菌毛，因此，这类菌又被命名为尿路致病性大肠埃希菌，其细胞表面的伞状物质和P、I菌毛均有与尿路上皮细胞牢固黏附的作用，故而可导致上行性细菌感染[14]。另外需注意的是，我院屎肠球菌检出率高。目前的研究已发现，在导致泌尿道感染的病原菌中，大肠埃希菌的检出率较前有所下降，而革兰阳性菌的检出率呈上升趋势[7，15-17]。本院研究结果也符合这一趋势。屎肠球菌检查率仅次于大肠埃希菌，分析其原因：(1)由于近年来临床抗菌药物的广泛应用，再加上激素类药物的应用，侵入性诊疗方法的应用增多等，使患儿对肠球菌属更为易感；(2)近年来重视中段尿培养检查，但婴幼儿留取尿液标本较难，尤其女婴的尿道口距离肛门较近，标本留取人为因素较多，因留取方法不当导致标本污染也是不可忽视的因素。

此外在对不同尿路结构的两组泌尿道感染患儿病原菌分析发现，两者间感染的主要病原菌差异并无统计学意义，其中两组的主要致病菌均为大肠埃希菌，这与既往研究报道不一致，黄楚君等[7]发现泌尿系结构异常患儿的粪肠球菌阳性率高达65%，远远高于本研究结果。

在对耐药率分析方面显示，对于大肠埃希菌较敏感的抗菌药物按耐药率从低到高分别为：亚胺培南、厄他培南、呋喃妥因、阿米卡星均为0，哌拉西林/他唑巴坦1.41%、头孢替坦5.63%、妥布霉素11.27%、头孢吡肟14.08%、头孢他定23.94%、左旋氧氟沙星28.17%、庆大霉素29.58%。而对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢曲松耐药率均在60%以上，其中对氨苄西林的耐药率最高，达91.55%，与Al-Mardeni等[18]的报道接近，大肠埃希菌产生超广谱β-内酰胺酶的几率为58.67%，低于国外文献报道(89.2%)[19]。因此广谱青霉素类、一代头孢、头孢曲松不适宜作为治疗大肠埃希菌引发的泌尿道感染的一线药物，而碳青霉烯类虽然耐药率低，但价格昂贵，容易引发条件致病菌感染，因此亦不宜作为普通感染者的首选药物，可作为危重症及复杂病例的首选药物[20]。庆大霉素、阿米卡星虽耐药率低，但由于其为氨基糖苷类药物，存在耳、肾毒性，儿科一般不推荐使用。左旋氧氟沙星在18岁以下儿童禁用。因此，无锡地区由大肠埃希菌引发的泌尿系感染首先选择哌拉西林/他唑巴坦，二、三代头孢及呋喃妥因，危重症及复杂病例可选择碳青霉烯类抗生素。

对革兰阳性菌耐药率分析显示，肠球菌(屎肠球菌、鹑鸡肠球菌及粪肠球菌)对克林霉素、红霉素耐药率高，均在55%以上，其中居前两位的屎肠球菌、鹑鸡肠球菌对氨苄西林、莫西沙星、环丙沙星及青霉素G耐药率亦较高，均在75%以上。而肠球菌(屎肠球菌、鹑鸡肠球菌及粪肠球菌)对利奈唑胺、呋喃妥因耐药率较低；但对于万古霉素，屎肠球菌及粪肠球菌耐药率低，鹑鸡肠球菌却存在较高的耐药性(81.25%)，这是需要临床医生注意的一点。因此对于革兰阳性菌感染的泌尿道感染患儿不应以青霉素、红霉素、克林霉素为首选药物，虽然革兰阳性菌对利奈唑胺无耐药，但因其价格较贵，且属特殊级抗菌药物，一般不作为首选，而万古霉素对于鹑鸡肠球菌存在较高耐药率，且具有耳、肾毒性，因此呋喃妥因可作为无锡地区革兰阳性菌感染患儿的首选药。

综上所述，泌尿系感染属于儿科中常见疾病，应重点关注以呼吸道感染症状伴发热而就诊的患儿，尤其婴幼儿，及时留取尿液进行检查；同时应重视泌尿系超声及影像学检查，以免遗漏尿路结构异常的患儿，防止造成患儿久治不愈、引发严重并发症等。近年来肠球菌检出明显增加，应重视中段尿培养，采用正确的留样方法，在采集尿培养的同时，根据当地资料总结经验，选择敏感抗菌药物，促进患儿快速恢复，尽可能减少耐药菌的产生。